Journal of Hepatology：欧洲肝病研究协会乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南

慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染仍然是全球性的重大公共卫生挑战，影响超过2.5亿人，是肝硬化和肝细胞癌（HCC）相关死亡的主要原因。欧洲肝脏研究协会（EASL）于2025年更新的这份临床实践指南，旨在为医疗专业人员提供基于最新证据的HBV管理建议，覆盖从筛查、诊断、治疗指征、治疗方案选择、肝癌监测，到特殊人群管理和预防策略等十个主题板块。指南特别强调早期诊断、风险分层和个体化治疗的重要性，并致力于推动全球范围内HBV的消除目标。

该指南的制定遵循了EASL的标准操作程序，通过组建一个由肝病学家和感染病专家构成的专家小组，采用系统性的方法确定关键临床问题（基于PICO框架），并进行全面的文献回顾，检索截至2025年2月的最新研究，包括已发表的和会议摘要中未经过同行评审的最新数据。证据质量采用牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统进行评估，将证据分为1至5级，1级为最高质量。推荐意见则通过整合证据级别、专家临床经验、潜在获益与风险以及患者偏好而形成，并采用Delphi方法进行多轮共识构建，最终需达到至少75%的专家同意方可纳入指南。值得注意的是，指南对“声明”和“推荐”进行了区分，前者多为解释性或评论性内容，后者则为具体的行动建议。

在诊断方面，指南强烈推荐对所有高风险人群进行HBsAg和anti-HBc的联合筛查，高风险群体包括肝酶异常者、肝硬化或肝癌患者、HIV或HCV感染者、接受免疫抑制治疗者、来自中高流行地区的移民、孕妇及医务工作者等。对于HBsAg阳性者，应进一步完成HBV DNA定量、HBeAg/anti-HBe、定量HBsAg等检测，以明确感染分期和疾病活动度。非侵入性方法如肝脏硬度检测（LSM）被推荐用于肝纤维化评估，而肝活检仅用于诊断不明或非侵入性结果不一致时。在疾病监测上，建议根据患者所处的感染分期（如HBeAg阳性或阴性感染、肝炎活动期等）制定个体化的ALT、HBV DNA和HBsAg监测频率，通常每3–12个月一次，并定期通过LSM评估纤维化进展。

图1：慢性HBV感染的治疗指征

治疗目标是降低肝病相关发病率和死亡率，其核心是实现HBV DNA持续抑制（理想低于检测下限），最终目标是获得HBsAg清除（功能性治愈），中间目标包括HBeAg血清学转换、ALT复常和肝纤维化改善。治疗指征主要依据HBV DNA水平（≥2000 IU/ml）、ALT升高、肝纤维化程度（≥F2）以及肝硬化或HCC风险因素（如年龄、性别、家族史、合并代谢性疾病等）综合判断。所有肝硬化患者只要检测到HBV DNA即应治疗，而显著纤维化（≥F2）者也应考虑治疗，即使病毒载量较低。

治疗选择包括核苷（酸）类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）。NAs（如恩替卡韦ETV、替诺福韦TDF/TAF）通过口服给药，强效抑制病毒复制，需长期用药，安全性高但HBsAg清除率低。PEG-IFNα为皮下注射，疗程固定（通常48周），可能诱导停药后持续应答，HBeAg转换和HBsAg清除率较高，但副作用较多且需严格筛选应答优势人群。选择方案时应综合考虑患者意愿、并发症、基因型及治疗目标。

对于接受NA治疗的患者，应定期监测HBV DNA、ALT、HBeAg/HBsAg水平及肾功能和骨密度（尤其使用TDF时）。若出现部分病毒学应答或无应答，需先评估依从性，后可调整方案（如换用或加用ETV或替诺福韦）。在严格选择的无晚期肝病的HBeAg阴性患者中，若经3–4年治疗达到病毒学抑制且HBsAg<1000 IU/mL（白种人）或<100 IU/mL（亚洲人），可考虑停药以追求功能性治愈，但需警惕停药后复发和肝炎发作的风险，并确保停药后密切监测。

HCC surveillance is recommended for all cirrhotic patients and non-cirrhotic patients with intermediate or high risk of HCC (e.g., based on PAGE-B score). Abdominal ultrasound every 6 months is the primary surveillance method, and tumor biomarkers like AFP can provide additional value. Surveillance should continue even after HBsAg loss or effective antiviral therapy in at-risk populations.

特殊人群的管理策略亦各有侧重。急性HBV感染成人多可自愈，仅合成功能受损者需NA治疗。孕妇若HBV DNA≥200,000 IU/mL应使用替诺福韦以预防母婴传播，产后可酌情停药或继续治疗，哺乳不被禁止。失代偿肝硬化或慢加急性肝衰竭患者应立即启用NA治疗，禁用PEG-IFNα。HBV相关HCC患者无论病毒载量均需抗病毒治疗，且术后辅助数据提示替诺福韦可能优于ETV。合并HIV感染时，HBV治疗应整合入抗病毒方案并首选替诺福韦。合并HDV感染需参照EASL丁肝指南，考虑PEG-IFNα或bulevirtide治疗。合并HCV者应优先治愈HCV，但若HBsAg阳性且存在肝硬化，需同时给予NA以防HBV再活动。

表1：基于牛津循证医学中心的证据等级

在预防HBV再激活（HBVr）方面，所有即将接受免疫抑制治疗者均应筛查HBsAg和anti-HBc。HBsAg阳性者中高风险者需预防性NA治疗，低风险者可监测；HBsAg阴性/anti-HBc阳性者中，仅高风险免疫抑制方案需预防用药，中低风险者可监测。首选ETV或替诺福韦进行预防，疗程应持续至免疫抑制结束后至少6–12个月（B细胞清除疗法需≥18个月）。

肝移植后，推荐采用乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合NA预防HBV复发，但可在低风险患者中适时停用HBIG或完全采用NA单药预防。若使用HBsAg阴性但anti-HBc阳性供肝，HBsAg阴性受体需根据其免疫状态决定是否给予长期NA预防或密切监测。

指南最后强调，该文件将定期更新以反映HBV领域的最新进展，并呼吁在全球范围内尤其是资源有限地区加强筛查、疫苗接种和治疗可及性，最终实现WHO2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的目标。

原始出处：

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025;83:502-583. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2025.03.018

本文相关学术信息由梅斯医学提供，基于自主研发的人工智能学术机器人完成翻译后邀请临床医师进行再次校对。如有内容上的不准确请留言给我们。