问诊分析：一个肺癌病灶13年的发展历程！它对我们肺结节随访会有怎样的启示？

前言：现在肺结节是早早期现癌的太多了，许多结以或同道也都知道或主张风险小时可先随访。但随访总是怕耽误病情，怕影响预后，怕它转移或短时间内快速进展。今天分享的这个病例有长达13年的随访资料，揭示了肺癌发展的历程，它或许能给我们肺结节随访一些启示。

病史信息：

基本信息： 

男性， 50岁。

疾病描述：

多年肺结节，另多发微小结节。目前主要是左肺尖后段报告约12mm的结节，部分实性，该结节逐年增大一点，20年之前CT报告未提示（实际已有），21年的片子报告提示约8mm磨玻璃结节，22-23年片子说变化不明显（实际每年大一点点），24年6月片子说大约12mm，实性成分增加，提示高危，25年6月片子说有所变大，最新的25年12月份报告说实性成分略有增加。 另外本人2010年左右得过肺结核，当时经过抗痨治疗感觉已冶好，提前停药了。右肺下叶部分为结核陈旧灶，现身体无明显不适。 现有2024-2025年近四次间隔半年的电子胶片（2025年6月为1.5mm层厚的）及2012、2020、2021、2022、2023年每年的电子胶片（DICOM格式），可以发专家邮箱方便电脑上查看分析。

希望获得的帮助：

请叶主任给诊断主要结节的性质，所处阶段，结节大小，CT值和实性成分比，是否需要手术，能否继续随访等。

影像展示与分析：

先来看不同时间最明显层面的影像情况：

2021年8月时左上病灶处仅一微小结节，边缘略糊，整体轮廓较清，这么小病灶，是不是恶性其实仍很难定。

到了2020年10月，病灶也只略显长了一点点，细长条，如果首次发现是不需要特别关注的，就算发现8年了，此时仍说不上风险有多大，只是需要随访关注而已。

到2021年6月，病灶稍显胖了点，边缘有点模糊的磨玻璃影似的，也仍长条状。

2022年7月变化稍显明显，主要是似乎有血管进入，结节本身仍小的。

到了2023年7月，则需要警惕了，病灶混合磨玻璃的样子，分叶似乎可见，毛刺也感觉有点，原来血管的周围毛糙起来。

2024年6月病灶较前一年明显增大进展，出现空泡征或细支气管通气征，表面不平，灶内密度欠均匀。此时其实应该考虑至少微浸润性腺癌了，如果当时微创切除的话，已经有明显的指征。

再到2025年12月，病灶边缘毛刺、灶内小空泡状，实性成分明显增加，表面浅分叶也明显，现在看更符合浸润性腺癌了。

再来看不同层面的细节影像：

病灶出现，不规则，密度较高，边上有细条状结构。

细长条状密度增高影。

似血管征，相应胸膜略增厚，红色箭头处才是病灶主要部分。

病灶怎么哑铃状？胸膜侧偏磨玻璃，主要病灶侧偏实性。

原来是中间有空腔或空泡导致的，囊腔的壁只显示一侧时像细条状，病灶仍是整体的，胸膜有略牵拉。

混合密度，表面不平，边缘毛糙，灶内空泡，胸膜牵拉。

靠边缘点分叶明显，像三叶草，密度不淡的。

边缘点状密度增高影。

冠状位见病灶密度偏高，有一定收缩力。

矢状位偏长条，有血管贴边，形态欠规则。

轴位是整体轮廓与瘤肺边界清楚的混合密度结节。

我的意见：

左上叶结节从2012年开始就存在，当时是偏实性长条状，还说不上明显恶性，但后续复查的情况，此灶不单持续存在，而且出现月牙铲征、表面不平毛糙、灶内密度显紊乱、表面浅分叶等征象，显示出越来越明显的恶性影像特征。到了2025年12月些灶明显更像恶性，而这样的形态与密度若确实是恶性，我的经验是很可能就是浸润性腺癌。何况此灶贴胸膜近、楔形切除方便，即使万一是良性，肺功能的损失与创伤也不大。所以我的想法：一是考虑恶性且浸润性腺癌可能性大，二是建议单孔胸腔镜下手术，但不主张切肺段或肺叶，不管病理是什么。意见供参考！

后续交流：

结友咨询PET检查以及CAC检查的价值，还有楔形切除是否足够，若是浸润性是否需要扩大切除？其实如果理解浸润并不等同于必会转移，再看长达13年仍像早期肺癌的样子，怎么说这个肺癌也不会很厉害的恶性程度高的亚型，位置这么好，切叶不可惜吗？

感悟：

我们把这个病灶历年的影像放在一起看，就会发现开始的时候，病灶既不典型，进展也不明显。但是它真正开始进展就是有发现血管进入病灶以后才开始的！后面的进展不但明显加快，影像特征也越来越典型。如果从影像上来看，2024年仍然更符合微浸润性腺癌，是2025年12月份的显然更倾向于浸润性腺癌了。所以，对于检查发现的肺结节的随访，有几点启示：1、肺小结节稳定两年甚至三年以上，仍然不能够认为肯定是良性，还是得继续随访；2、如果考虑恶性，可能并不是一定要马上手术，风险增加或者进展增快的最重要因素是血管进入并有异常增粗，或者血管壁显得毛糙；3、血管进入以后，伴随而来的是实性成分的出现以及占比的增加。所以干预时机的选择，需要考虑后续随访的风险以及病灶内部实性成分出现是重要的考虑因素；4、我一直认为浸润性腺癌并不是等于肯定会转移，含贴壁型的或者贴壁为主型的也会是浸润性腺癌，但是转移的概率非常低，或者贴壁型基本上不会转移。且随访时间越长，病灶进展越缓慢，说明其恶性的行为越低，从逻辑上来讲，原发灶长得很缓慢的，它就应该更不容易出现转移。主病灶不长，癌细胞却进入淋巴或者血液转移出去，这如何能解释？当然少数的情况是有的。可如果是已经有血行转移，就像这个病例，扩大切除范围能起什么作用呢？假如去年或者前年就接受楔形切除，那倒是比今年接受楔形切除更加放心的。