急性硬膜下脓肿1例

2020-07-08 叶峰 徐荣华 邓平福 中国临床神经外科杂志

男,45岁,因头晕2 d、突发意识不清5 h急诊入院。入院体格检查:体温38.6 ℃,脉搏94次/min,呼吸20次/min,血压152/97 mmHg;全身皮肤无创伤、感染和破溃,双侧外耳道及鼓膜无

病例资料

男,45岁,因头晕2 d、突发意识不清5 h急诊入院。入院体格检查:体温38.6 ℃,脉搏94次/min,呼吸20次/min,血压152/97 mmHg;全身皮肤无创伤、感染和破溃,双侧外耳道及鼓膜无异常;神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射灵敏,颈部无抵抗,脑膜刺激征阴性,右侧肢体活动受限,肌力4级,肌张力正常,双侧巴宾斯基征阴性。

入院血常规示白细胞19.32×109/L,中性粒细胞占83.9%。血糖14.3mmol/L。头颅CT 示左侧额叶见2.5 cm×2.2 cm 低密度结节影,周围见水肿带,左侧额颞顶枕部硬膜下见薄层弧形低密度影,左侧额颞顶枕部硬膜下积液(图1A)。入院头颅MRI示左侧额叶囊性占位,周围见大片水肿带,伴占位效应,累及左侧脑膜,并左侧额颞顶枕部硬膜下积液(图1B~E);副鼻窦黏膜增厚,信号增高,考虑全副鼻窦炎(图1F)。胸腹CT未见异常。初步诊断:左侧额叶占位性病变;左侧额颞顶枕部硬膜下积液。

入院第二天,出现持续性癫痫大发作,表现为意识丧失,四肢强直痉挛性抽搐,先后多次静脉推注安定、苯巴比妥,丙戊酸钠静脉泵入等处理后,癫痫持续发作仍然不能控制,遂行气管插管,呼吸机辅助通气,咪达唑仑、丙戊酸钠持续静脉泵人,约10 min后癫痫大发作得到控制,但仍有持续性右侧上肢抽搐等癫痫小发作。癫痫发作控制后第二天,经左额颞入路左额叶占位病变切除探查术,术中可见硬膜下清晰的黄绿色脓液及脑皮质脓肿破溃口(图1G)。术后诊断:左侧额叶脑脓肿伴破出脑皮质,左侧额颞顶枕急性硬膜下脓肿;继发性癫痫。

术后静脉滴注万古霉素(1 g,2次/d)+美罗培南(1 g,3次/d)抗感染治疗3周,口服奥卡西平(0.3 g,1次/d)+左乙拉西坦片(500 mg,2次/d)抗癫痫治疗3周,肌注苯巴比妥(0.1 g,1次/d)抗癫痫治疗10 d。术后1 d复查头颅CT示额叶脓腔消失,中线回移。术后48 h引流管中无液体引出,术后3 d拔除引流管。术后3 d,体温恢复正常,右侧上肢抽搐发作、偏瘫、失语约1周后逐渐恢复。术后病理诊断为脑脓肿。出院时,遗留右侧手腕及手指关节活动轻微受限。出院复查头部MRI示额叶脓腔消失,左侧硬膜下少许积液。出院后继续长期口服左乙拉西坦片(500 mg,2次/d)。

术后3个月随访复查MRI 示脓肿无复发,硬膜下无积液积脓(图1H)。期间出现2次癫痫大发作,2次癫痫局部发作,肢体活动正常,无发热、意识障碍及偏瘫等。


2. 讨论

细菌通过邻近组织(乳突炎、鼻窦炎、颅脑损伤)传播到大脑是最常见的脑脓肿感染机制。当脑脓肿靠近脑室或脑表面时,可因用力、造影或不适当穿刺使其突然破溃,造成脑室炎或急性硬膜下脓肿、脑膜炎等,而脑脓肿破溃形成急性硬膜下脓肿罕见。本文病例影像学检查示全副鼻窦炎,考虑副鼻窦感染灶邻近传播形成额叶脑脓肿,在无明显诱因情况下发生破溃致急性硬脑膜下脓肿。

脑脓肿破溃致急性硬膜下脓肿少见,难以诊断,容易与胶质瘤、转移瘤、硬膜下积液相混淆。若在明确颅内占位病变的基础上突然出现昏迷、寒战高热、全身抽搐,甚至角弓反张等,应高度怀疑脑脓肿破裂。破入硬脑膜下的脓肿可造成失语、偏瘫、癫痫或癫痫持续状态等;病情可迅速演变,可出现意识水平下降、局灶性神经缺损、脑神经麻痹、呕吐甚至感染性休克。脑脓肿及硬膜下脓肿弥散成像均显示高信号,表观扩散系数图像上为低信号,ADC值低于正常皮质灰质。

头部CT可用于确定脓肿的大小和数目,但不能准确区分转移灶或原发性脑肿瘤和脑脓肿,MRI结合弥散加权和表观扩散系数图像是鉴别脑脓肿与原发性、囊性或坏死性肿瘤的有价值的方法。为了有效清除病灶和控制颅内压增高,目前主要采用钻孔引流术和开颅手术。开颅脓肿清除术治疗硬膜下脓肿更佳。术后静脉内应持续应用敏感抗生素,当培养分离出感染病原体时,就可以选择药敏抗菌药物以达到最有效的治疗。癫痫发作是硬脑膜下脓肿发生后最严重的致残长期并发症之一。建议尽早进行辅助性癫痫发作预防,可以根据病情联合使用苯妥英钠、丙戊酸钠、左乙拉西坦控制癫痫。本文病例额叶及硬膜下均有脓液,采取开颅手术清除脓肿,术后配合敏感抗生素及抗癫痫治疗取得良好效果。

原始出处:

叶峰,徐荣华,邓平福,刘晓纬,罗绳祝,葛元鸿,郑毅,徐学君.急性硬膜下脓肿1例[J].中国临床神经外科杂志,2019,24(06):383-384.

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