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这样的气胸,你会误诊吗?

2017-3-6 作者:江山   来源:医脉通 我要评论0
Tags: 气胸    心衰  



1. 如果一个有高血压、冠心病病史的患者突发气促、大汗淋漓、端坐呼吸,我们肯定会条件反射性想到急性左心衰,你拿起听诊器,听了双肺呼吸音都很低,似乎还是对称的,而且还有对称性哮鸣音及细湿罗音,这时候你认为气胸的可能性很小,结合查体,你认为是心衰,于是给予利尿、扩血管、强心之类,效果不佳,如果此时你拍个胸片就好了,因为胸片可能会告诉你患者原来是气胸,而不是心衰。

患者既往并没有慢支、慢阻肺等呼吸系统疾病病史,所以医师漏诊了,患者真的没有这些病史吗?不好说。如果我们直接问“你有没有慢性阻塞性肺疾病啊”,患者可能会说没有,而如果我们问“是不是有反复咳嗽、咳痰、喘息啊”,患者可能就会拼命点头。患者压根不懂什么叫做慢阻肺,因为既往没有被诊断过。

其实该患者是有慢支肺气肿的(没做肺功能,尚不能确切说有慢阻肺),本来双肺呼吸音就低,而且气胸时可能压缩面积不大,气管偏移不明显,查体时就漏诊了。

2. 70岁男性,因反复咳嗽、咳痰20余年,发作2天,加重半天入院,既往有慢支、慢阻肺、高血压、冠心病(支架植入术后)等病史,入院前一天拍了胸片提示慢支肺气肿伴感染,心影偏大,门诊治疗后缓解,入院当天早上在晨练时咳嗽、喘息加重,入院查体神志清,端坐呼吸,气管居中,出汗,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺呼吸音对称,双肺均可闻及细湿罗音及散在哮鸣音,心电图提示窦速,考虑急性左心衰,给予吸氧、平喘、降低心脏前后负荷等治疗,效果不佳,抽血结果未回,由于患者昨天前一天已经做过胸片了,今天不同意复查胸片,后经过充分病情沟通,才勉强同意做胸片,结果为右侧气胸,压缩60%左右,请胸外科放置胸腔闭式引流后情况迅速好转。

本来有慢性呼吸系统疾病的患者发生胸痛、气促、胸闷、喘息等时都应考虑自发性气胸可能,但由于患者又有冠心病、心功能不全病史,这次又有经典的体位(端坐呼吸,不能平卧),而且昨天拍了胸片没问题,再结合查体结果,临床医生就大意了。对于这种多种基础心肺疾病的病人,绝对不能简单地用某一个体征来确定或排除一个疾病,比如不能简单端坐呼吸就只想到左心衰(可能不是左心衰,或者其他疾病同时合并左心衰),对于慢阻肺患者而言,“双肺呼吸音似乎对称”不能作为排除气胸的证据,因为这时候的听诊可能是不准确的。胸片检查对于评价心肺状态非常有帮助,而且结果是“拍立得”,速度等同于心电图,远快于抽血结果,部分评价心功能指标的结果(比如脑钠肽)可能需要数小时,对于一个气促、喘息的患者,数小时的时间是漫长的。

3. 此外,也有把气胸误诊为急性心肌梗死的情况发生。比如这样的患者,70岁老年男性,因反复咳嗽、咳痰10多年,加重2天,呼吸可能2小时入院,既往有高血压病史,这种病人一入院就应该常规立马完善心电图、胸片、心肌酶及常规生化检查,基本上有这些结果后都能明确诊断。就怕胸片还未做,而心电图有模棱两可的改变(也跟解读心电图能力有关),那边心肌酶、心肌损伤标志物有所升高,但又不是很高,不能排除是这些标志物的窗口期,可能再过几个小时复查就高得离谱了。直到查了胸片,才知道是气胸。

典型的气胸有突发的胸痛、气促、发绀等表现,查体一侧呼吸音明显减弱,还有叩诊鼓音,拍个胸片就能明确诊断,即使不拍胸片,我们心中也跟明镜似的。但临床上不典型的气胸是非常非常多的,尤其是在老年患者身上,基础疾病繁多。少量气胸体征可以不明显,尤其是慢阻肺(上述几个例子)患者更难确定,而慢阻肺患者即使少量气胸就可能出现较为明显的临床症状。

总之,不管我们是在急诊,还是在呼吸科,遇到一个患者有气促、喘息、胸痛等,不管有没有明确的慢支、慢阻肺、高血压、冠心病等病史,不管听诊呼吸音如何,只要病情允许,心电图和胸片肯定是同等重要的,必不可缺的。心电图可能需要连续做,不停的做,胸片虽然麻烦点,但在病情变化时,复查胸片也是非常必要的。



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