认识“缺陷乏氧菌”：这个挑剔的细菌如何成为血流感染元凶？

病例摘要 

患儿，男，5岁，主因“发热1个月”入院。

患儿于入院前1个月无明显诱因出现发热，体温最高为42.0℃，发热时无寒战，予以布洛芬口服后体温可降至正常。精神稍有减弱，食欲欠佳，无咳嗽、咳痰，无呕吐及腹泻，无皮疹及出血点，无尿频、尿急及尿痛，未予以诊治。后患儿仍有反复发热，1~2次/d，热峰波动在38.2~42.0℃，口服布洛芬降温效果不佳。

入院前20余天，就诊于当地医院，查血常规提示白细胞正常，以中性粒细胞为主，CRP高于正常（具体数值不详），当地医院予以头孢类抗菌药物静脉滴注（具体药物不详）抗感染治疗9天，效果不佳，发热情况仍同前。

入院前3天，患儿就诊于本院门诊，查尿常规大致正常，CRP 35mg/L；血常规示白细胞8.18×10⁹/L，血红蛋白122g/L，血小板262×10⁹/L，中性粒细胞百分比63%，淋巴细胞百分比27.6%，单核细胞百分比8.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.6%。予以头孢唑肟抗感染治疗发热较前有所好转，后以“发热原因待查”收入院治疗。

既往史

生后体健。否认传染病接触史。按国家免疫计划接种疫苗。

家族史

无特殊。

个人史

足月顺产，出生体重不详，否认生后窒息史，母孕期未行规律产检。

入院查体

T 36.6℃，HR 102次/min，R 20次/min，BP 90/60mmHg，意识清楚，精神反应可，发育正常，营养良好，步态稳，卡介苗接种后瘢痕阳性。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心音有力，心律齐，胸骨左缘第2~3肋间可闻及（2-3）/6级杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。四肢肌力、肌张力正常。神经系统查体未见异常。

辅助检查

血生化全项、凝血功能大致正常。红细胞沉降率24mm/h。降钙素原0.6ng/ml。骨髓细胞学检测未见异常。免疫球蛋白及补体均大致正常。PPD试验、T-SPOT阴性。抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、双链DNA（double-stranded DNA，dsDNA）阴性。

腹部超声、胸部CT未见异常。心电图提示窦性心律不齐。心脏彩超提示先天性心脏病，主动脉瓣二瓣畸形，主动脉正向流速增快，主动脉瓣反流（至少中量）。2次独立取样血培养及1次骨髓培养均提示缺陷乏氧菌生长。

诊疗经过

入院后予以头孢唑肟抗感染治疗，体温正常10天后再次出现低热，复查血炎症指标无明显好转。血培养提示缺陷乏氧菌阳性，升级抗菌药物为美罗培南静脉滴注抗感染治疗，患儿体温正常，且经美罗培南抗感染治疗1周后复查血培养未见细菌生长。

其间患儿心脏彩超提示存在主动脉二瓣畸形，心脏外科及心内科会诊考虑患儿无关节痛，无风湿性舞蹈症表现，抗链球菌溶血素“O”阴性，住院期间查红细胞沉降率17mm/h，心脏彩超提示主动脉瓣反流（至少中量）未见赘生物，心电图示窦性心律不齐，故风湿性心脏病或感染性心内膜炎依据不足。

但入院第3周患儿第3次复查血培养再次提示缺陷乏氧菌阳性，予以万古霉素静脉滴注抗感染，同时完善腰椎穿刺脑脊液检查、头颅CT及腹部增强CT查找感染灶，均未见明显异常，故考虑存在感染性心内膜炎的可能性。

入院第4周患儿再次出现发热，并伴有药疹，复查2次血培养均阴性，结合皮肤科会诊意见予以停用可疑药物美罗培南及万古霉素，改予以利奈唑胺抗感染治疗，至入院第6周患儿体温恢复正常，治疗满意并出院。

最终诊断

1.缺陷乏氧菌败血症；2.感染性心内膜炎？3.主动脉瓣二瓣畸形。

诊疗体会

缺陷乏氧菌是乏氧菌属中的唯一成员，为口腔、泌尿生殖道和肠道的正常菌群。近年来，该菌引起的感染性疾病报道不断增多，特别是在免疫低下的患者中引起感染性心内膜炎、菌血症等。在免疫力低下的人群中，5%~6%的感染性心内膜炎由缺陷乏氧菌所致。

缺陷乏氧菌为革兰阳性球菌，部分呈阴性，菌体形态多形，可因培养条件而变，多为球形，也可为球杆或杆状。该菌不形成芽孢，无荚膜，无鞭毛。缺陷乏氧菌是兼性厌氧菌，培养要求较高，生长缓慢，需在加入维生素B₆或L-半胱氨酸的培养基中才能生长，其可在多种革兰阳性菌或革兰阴性菌周围形成“卫星现象”。除以上特点以外，通过16S rRNA测序和质谱技术也可快速鉴定。

缺陷乏氧菌可引起感染性心内膜炎，往往起病隐匿，病情发展缓慢。现已有超过100例由缺陷乏氧菌引起心内膜炎报道。因该菌难以分离培养，因此引起的心内膜炎的致死率与草绿色链球菌相比更高，且伴随严重的并发症及较高的复发率，有研究显示该复发率高达17%。患者一般在发病前几个月有牙齿外科手术史。尽管体外实验显示抗菌药物有效，但仍有41%的失败率。

此外，既往研究报道从免疫功能正常的有血流感染的数例患者中分离出缺陷乏氧菌，但与颗粒链菌属相比，乏氧菌属较少引起菌血症。缺陷乏氧菌还会造成其他部位感染性疾病，如中枢神经系统感染、中耳炎、脊椎骨髓炎、卵巢脓肿、腹膜炎、口腔脓肿及眼部感染等。对于该患儿来说，其存在明确缺陷乏氧菌血流感染，但其生后无明显免疫力低下的表现，近期也未行外科手术，未找到明确致病因。

患儿存在2次独立取样血培养阳性，骨髓培养亦提示缺陷乏氧菌，故败血症（缺陷乏氧菌）诊断明确。关于感染性心内膜炎是否可以诊断，患儿心脏彩超提示存在先天性心脏病，为感染性心内膜炎的高危因素，但心脏彩超未提示瓣膜赘生物，亦未见心内脓肿，发现的主动脉瓣反流（至少中量）尚不能除外与患儿先天主动脉瓣二瓣畸形有关，因此诊断依据尚不充分。

目前对乏氧菌的药敏检测还没有统一标准。有研究利用草绿色链球菌的CLSI标准对3株缺陷乏氧菌进行药敏检测，结果表明，除1株对青霉素耐药外，其余均对青霉素、头孢曲松、美罗培南、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、万古霉素和替考拉宁敏感。另一篇来自美国的报道显示，12株缺陷乏氧菌对青霉素、阿莫西林、头孢曲松和美罗培南的敏感率分别为8%、92%、83%和100%。

当前耐β-内酰胺酶及大环内酯类抗菌药物的缺陷乏氧菌菌株逐渐增加，一项研究显示仅8%的缺陷乏氧菌菌株对青霉素敏感。动物心内膜炎模型研究显示青霉素和庆大霉素联合治疗较单独应用青霉素治疗更有效。对于青霉素和氨基糖苷类抗菌药物联合治疗效果差的患者，万古霉素是很好的治疗选择。

参考文献

[1] Estévez A, Marín M, Sánchez-Carrillo C, et al. Abiotrophia spp. and Granulicatella spp. Infective Endocarditis: A Contemporary Perspective. Front Biosci (Elite Ed). 2022;14(3):23.

[2] Gonzalez Moreno M, Wang L, De Masi M, Winkler T, Trampuz A, Di Luca M. In vitro antimicrobial activity against Abiotrophia defectiva and Granulicatella elegans biofilms. J Antimicrob Chemother. 2019;74(8):2261-2268.

[3] Du Y, Zhang Z, Chen C, et al. Case Report: Report of Infective Endocarditis Caused by Abiotrophia defectiva and Literature Review. Front Pediatr. 2022;10:894049. Published 2022 Jul 6.

[4] Cerceo E, Christie JD, Nachamkin I, Lautenbach E. Central nervous system infections due to Abiotrophia and Granulicatella species: an emerging challenge?. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004;48(3):161-165.