【麻海新知】2型糖尿病患者术前使用GLP-1受体激动剂与围术期心肺并发症和死亡率相关的风险：一项全国性（美国）倾向评分匹配研究

糖尿病是一个日益严重的全球健康和经济负担，许多病例仍未得到治疗，特别是在资源匮乏的地区。在美国，患病率已稳定在14%左右，但年轻人血糖控制的恶化加剧了并发症风险和医疗支出，包括术后相关风险。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂已成为治疗2型糖尿病的基石。GLP-1受体激动剂s能增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素释放、延缓胃排空并降低食欲。GLP-1受体激动剂s可降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平、减少胰岛素需求并促进体重减轻。然而，GLP-1受体激动剂s延缓胃排空的作用引起了人们对麻醉或镇静期间肺误吸风险增加的担忧。2023年美国麻醉医师协会（ASA）共识建议，无论适应症或剂量如何，术前均应停用GLP-1受体激动剂s。2024年美国多学会指南建议对高风险患者（如使用较高剂量或每周给药的患者）临时停药。同样，2025年欧洲指南因误吸风险建议术前停用GLP-1受体激动剂s，每周制剂需停药1周（肥胖患者则停药2周），每日制剂则于手术当日停药。相比之下，最新的英国共识声明建议在评估个体误吸风险前，围术期应继续使用GLP-1受体激动剂s。

尽管GLP-1受体激动剂会导致胃排空延迟已有充分证据，但当前争论焦点在于这一现象是否会增加肺误吸风险，以及这种效应在长期用药中是否持续存在。在内镜检查中，尚未报告额外的风险。美国一项观察性研究发现，GLP-1受体激动剂的使用与急诊手术后术后误吸、呼吸衰竭或需要重症监护之间没有关联。最近的两项研究同样表明其与围术期误吸或肺炎没有明确关联。然而，先前的研究样本量较小（<10,000名GLP-1受体激动剂使用者）且未进行匹配分析，使得术前GLP-1受体激动剂使用与呼吸系统并发症之间的关联然而，此前样本量较小（GLP-1受体激动剂使用者不足1万人）且未进行匹配分析，使得术前使用GLP-1受体激动剂与呼吸系统并发症之间的关联性尚无定论。

为填补既往研究样本量有限、缺乏匹配分析的空白，由台北医学大学戴英暄教授与台北荣民总医院吴湘灵教授牵头的跨机构合作团队，开展了一项大规模回顾性倾向评分匹配队列研究，旨在探究2型糖尿病患者术前用药与术后呼吸系统并发症风险的关系。基于GLP-1受体激动剂可能延迟胃排空并增加误吸风险的药理学机制，该研究最初假设术前使用GLP-1受体激动剂会增加术后30天内呼吸系统并发症的发生风险。此项研究结果已于2025年9月发表于《英国麻醉学杂志》（British Journal of Anaesthesia）。

方法

研究设计

为评估术前使用GLP-1受体激动剂与围术期不良事件的关联性，该研究分析了TriNetX美国协作网络的电子健康档案。 在数据收集时，该网络已覆盖全美67家主要医疗机构的超过1.11亿人群。本研究经台北医学大学联合机构审查委员会（IRB）批准（TMIJ-JIRB编号：N202412077；批准日期：2024年12月25日），并随IRB协议提交了预设分析方案。鉴于研究采用回顾性设计，知情同意被豁免。本研究遵循《2013年赫尔辛基宣言》和STROBE指南。

入选标准

使用《国际疾病分类第十次修订临床修改》（ICD-10-CM）代码E11来识别2型糖尿病。本研究纳入年龄在18岁及以上、在2016年1月1日至2024年12月31日期间至少有两次医院就诊记录、至少有两次明确的2型糖尿病诊断记录、并在此期间接受过手术的个体。

排除标准

排除标准包括在索引手术之前或当天死亡、1型糖尿病、妊娠和术前12个月内出现的呼吸系统并发症（误吸、肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭或机械通气）。

关注的暴露

关注的暴露定义为在索引手术前90天内使用GLP-1受体激动剂（度拉糖肽、 利拉鲁肽、司美格鲁肽、艾塞那肽、利司那肽）。对照组包括未接受任何GLP-1受体激动剂降糖药物治疗和过去90天内未使用GLP-1受体激动剂的2型糖尿病患者。

数据收集和协变量

为最大限度减少混杂，该研究基于数据可用性、生理合理性及既往文献 ，通过TriNetX数据库（补充表S1）对一组全面的协变量进行调整。通过ICD-10-CM编码识别术前12个月内的合并症。记录社会经济状况、手术类型及麻醉技术。纳入区域麻醉病例是为了涵盖所有麻醉类型，因为尽管区域麻醉下误吸风险较低，但在镇静或胃排空延迟的情况下仍可能发生。为解决潜在的检测偏倚，还对医疗资源利用情况进行了校正。同时记录了合并用药情况、术前实验室数据及生命体征（补充材料）。由于本研究基于真实世界数据，无法确定在围术期护理中实施的特定防误吸措施（如改良禁食方案或快速顺序诱导）的普及程度和一致性。

主要结局

主要结局为术后30天内呼吸系统并发症的复合终点，包括肺误吸、肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭和机械通气。

次要结局

次要结局包括术后30天内的全因死亡率、主要心血管不良事(MACE，涵盖急性心肌梗死、急性心力衰竭、心脏骤停、脑梗塞及深静脉血栓）、急性肾损伤（AKI）、糖尿病酮症酸中毒、尿路感染、脓毒症、手术部位感染、出血以及谵妄。为探究时间关联性，还在术后15、60、90和180天评估呼吸系统并发症、肺误吸、全因死亡率和MACE的发生率。

结果

参与者特征

在匹配前，GLP-1受体拮抗剂使用者群体特征较年轻、女性占比且慢性合并症发生率可能较高（表1）。经过筛选和匹配后，共296389对匹配样本纳入分析（补充图S1）。在匹配队列中，分别有137635例（46.4%）、102062例（34.4%）和42070例（14.2%）患者使用了司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽治疗（补充表S3）。 

主要结局：胰高血糖素样肽-1受体激动剂和呼吸系统并发症 

接受GLP-1受体激动剂治疗组VS未接受GLP-1受体激动剂治疗组，术后30天内发生肺部并发症（表2）发生率为259/296389例（0.09%）VS 1017/296389例（0.34%）（RR，0.26 [95% CI，0.22—0.29]；P <0.0001)。肺误吸发生率为24/296389（0.01%）VS 78/296389 （0.03%）（RR，0.31 [95% CI，0.20—0.49]；P <0.0001)。这些发现在术后不同时期（表3）和敏感性分析（表4）中均保持一致。

次要结局：死亡率和非肺部并发症

与对照组相比，术前使用GLP-1受体激动剂的患者在出现呼吸系统并发症和肺误吸后生存可能性更高（图1）。GLP-1受体激动剂使用者全因死亡率、主要心血管事件和急性肾损伤（AKI）的风险较低(表2和表3；图1c和d）。此外，术前使用GLP-1受体激动剂的患者其他并发症（包括糖尿病酮症酸中毒和感染/脓毒症）的发生率也较低。

敏感性和亚组分析，包括GLP-1受体激动剂的类型和使用持续时间 

额外的敏感性和亚组分析证实了GLP-1受体激动剂使用与围术期不良事件减少之间存在一致的关联（图2，补充表S4–S9）。与对照组相比，使用长效GLP-1受体激动剂的受试者呼吸系统并发症和肺误吸的发生率较低。使用短效GLP-1受体激动剂的受试者呼吸系统并发症风险降低，但肺误吸风险未见显著降低。没有证据表明GLP-1受体激动剂使用者比未使用者有更高的误吸风险。与未用药者相比，无论用药时间长短，GLP-1受体激动剂的使用均与较低的呼吸系统并发症风险相关。

表1. 术前使用与未使用GLP-1受体激动剂的糖尿病患者基线特征。数值以均值±标准差或例数（百分比）表示。注：5-HT3，5-羟色胺3受体；ASMD，绝对标准化均数差；eGFR，估算肾小球滤过率；GLP-1 RA，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；HMG-CoA，羟甲基戊二酰辅酶A；LDL，低密度脂蛋白；RAAS，肾素-血管紧张素-醛固酮系统。*部分患者数据缺失，因为并非所有向TriNetX提供数据的医疗机构都为每个变量提供了完整信息。

表2. 匹配队列中，使用或未使用GLP-1受体激动剂的糖尿病患者术后30天内不良事件比较。注：95% CI，95%置信区间；GLP-1受体激动剂，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；MACE，主要不良心血管事件；RR，相对风险。*包括肺误吸、肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭和机械通气。†包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、深静脉血栓、脑梗死和心脏骤停。

表3. 术前使用与未使用GLP-1受体激动剂的糖尿病患者在术后不同时期发生呼吸系统并发症、肺误吸、全因死亡率及MACE的风险。注：95% CI，95%置信区间；GLP-1受体激动剂，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；MACE，主要不良心血管事件；POD，术后天数；RR，相对风险。*包括肺误吸、肺炎、胸腔积液、呼吸衰竭和机械通气；†包括急性心肌梗死、急性心力衰竭、深静脉血栓、脑梗死和心脏骤停。

表4. 与GLP-1受体激动剂相关的呼吸系统并发症及肺误吸的敏感性分析。注：95% CI，95%置信区间；GLP-1受体激动剂，胰高血糖素样肽-1受体激动剂；RR，相对风险。*仅限于术前3天内处方GLP-1受体激动剂的受试者；†仅限于术前30天内处方GLP-1受体激动剂的受试者；‡排除了有减重手术史的受试者；§排除了术前血糖≥16.7 mmol/L的受试者；‖排除了体重指数（BMI）≥40.0 或 ≤18.5 kg/m²的受试者；¶仅限于2023年6月29日之后进行的手术。

图1. 术前使用与未使用GLP-1受体激动剂的受试者之间，呼吸系统并发症（a）、肺误吸（b）、全因死亡率（c）和主要不良心血管事件（MACE）（d）的Kaplan-Meier生存概率曲线及95%置信限，并显示风险患者数量。注：GLP-1受体激动剂，胰高血糖素样肽-1受体激动剂。

图2. 术前使用与未使用GLP-1受体激动剂的糖尿病患者亚组分析：呼吸系统并发症（黄色方块）、全因死亡率（蓝色方块）和MACE（红色方块）的相对风险（RR）及95%置信区间（CI）。注：CI，置信区间；COPD，慢性阻塞性肺疾病；DM，糖尿病；eGFR，估算肾小球滤过率；GERD，胃食管反流病；HbA1c，糖化血红蛋白；RR，相对风险。

 结论

术前使用GLP-1受体激动剂与2型糖尿病患者围术期呼吸系统并发症风险降低相关。这些发现是在真实世界队列中观察到的，但无法确定是否采取了措施来降低误吸风险。

麻海新知的述评

这篇发表于《英国麻醉学杂志》的研究，通过一项规模空前的真实世界数据分析，得出一个 “反直觉”的结论：术前使用GLP-1受体激动剂不仅未增加围术期呼吸并发症（尤其是肺误吸）风险，反而与风险显著降低相关。这一发现对当前基于药理学推论的围术期GLP-1受体激动剂风险认知构成了根本性挑战，其更深远的意義在于，它为审视医学证据的演进、临床决策的复杂性以及真实世界研究的价值，提供了一个深刻而珍贵的典范。

从“药理恐慌”到“临床现实”

本研究最核心的颠覆性在于，它挑战了基于纯粹药理学推理的“机械决定论”思维。GLP-1受体激动剂延缓胃排空是明确的药效学作用，据此逻辑推导出“必然增加误吸风险”似乎是顺理成章的。这也正是近年来美、欧多个学术团体发布术前停药指南的理论基础。然而，这项研究揭示了一个更复杂的“临床现实”。它提示我们，单一的药理学效应并不等同于最终的临床结局。在真实的医疗场景中，存在多重调节因素：

a) 风险认知与补偿措施：正如作者反复强调的，正是因为麻醉医生知晓GLP-1受体激动剂的潜在风险，可能对这类患者普遍采取了更严格的预防措施，如延长禁食时间、实施快速顺序诱导、或更广泛地使用床旁胃超声进行评估。这种“风险驱动的行为补偿”可能完全抵消甚至逆转了理论上的额外风险。

b) 全身性获益 vs. 局部性风险：GLP-1受体激动剂带来的全身性益处（改善血糖控制、减轻体重、抗炎、心血管保护）可能远大于其胃排空延迟带来的局部风险。研究中观察到的全因死亡率、MACE和AKI的全面下降，强有力地支持了这一点。一个血糖控制更佳、心血管功能更稳定的患者，其抵御围术期各种应激的能力本身就更强，这或许是其呼吸并发症率更低的内在原因。

真实世界证据的价值与边界

本研究是真实世界证据的一次经典展示。其巨大的样本量（近30万匹配对）使其有能力检测肺误吸这种罕见事件的差异，这是传统临床试验难以企及的。它回答了“在当前的临床实践中，这样做结果如何？”这一更具现实意义的问题。

但这也恰恰凸显了其边界。正如作者坦言，其核心局限在于无法衡量和校正那些关键的管理行为变量（如禁食时间、麻醉技术）。因此，这项研究可以被理解为衡量的是 “GLP-1受体激动剂使用”这一整个临床决策包（包括药物本身及其引发的管理策略）的净效应。我们无法断言风险降低是药物的直接作用，还是优化管理的间接成果，或是二者协同所致。这种“黑箱”特性要求我们必须谨慎，避免得出“GLP-1受体激动剂具有直接肺保护作用”这类过于简单的因果结论。

对临床指南及临床实践的启示

该研究结果对现有指南构成了直接挑战，但并不意味着一概否定。它呼吁的是一种从“一刀切”的停药令，向“精细化、风险适配型”管理策略的范式转变。

a) 反思停药必要性：对于病情稳定、长期使用GLP-1受体激动剂且血糖控制良好的患者，为进行一台低误吸风险的手术而常规停药，其获益（潜在降低本已极低的误吸风险）是否大于其害（可能引发的血糖波动和心血管保护中断）？本研究促使我们重新权衡这天平的两端。

b) 强化风险评估：未来的指南或应更强调基于手术类型（如上消化道、急诊 vs. 择期）、患者合并症（如是否合并胃轻瘫）和麻醉计划（如深度镇静）的个体化风险评估，而非仅基于药物本身。

c) 聚焦管理质量：研究结果暗示，提升围术期管理的质量（如规范实施防误吸措施）可能比纠结于是否停用某一特定药物更为重要。这应将临床工作的重点引向确保每一项防误吸措施都能被可靠地执行。

此项研究非问题的终点，而是新研究的起点。它提出了若干亟待解答的科学问题；如：除了改善血糖和体重，GLP-1受体激动剂是否通过抗炎、改善内皮功能或直接作用于肺组织等机制，对术后肺功能产生积极影响？能否在确保伦理的前提下，设计一项RCT，对比“继续用药+标准防护”与“停药+标准防护”的策略，以剥离出药物的纯效应？对于将GLP-1受体激动剂用于减肥的非糖尿病人群，其围术期风险谱是否相同？

这项研究并非要否定GLP-1受体激动剂延缓胃排空的药理学事实，而是以巨量的真实世界数据有力地告诫医学界：患者的最终结局是由药物、患者基础状况、医护人员行为构成的复杂系统所共同决定的。它推动了我们对围术期风险管理的思考，从对单一危险因素的孤立恐惧，转向对患者整体状况和整个医疗过程质量的系统性优化。在GLP-1受体激动剂这类革命性药物日益普及的今天，这项研究以其深刻的洞察力和谦逊的结论，完美诠释了“循证医学”的真谛：尊重证据，理解其背后的复杂性，并以审慎和开放的态度，不断修正我们的临床实践。

原文：

Wu H-L, Chen J-T, Cata J P, Hsieh C-H, Cherng Y-G, Tai Y-H. Risk of perioperative cardiorespiratory complications and mortality associated with preoperative glucagon-like peptide-1 receptor agonist use in type 2 diabetes mellitus: a nationwide propensity-score matched study. Br J Anaesth, 2025 Sep 11, Ahead of Print. DOI: 10.1016/j.bja.2025.08.003.