格局打开！一则在风湿免疫科确诊的神经梅毒病例分享

出现左侧太阳穴疼痛，15年前的一次带状疱疹发作期间也发生过类似的头痛。当时医生推测此次太阳穴疼痛是由带状疱疹引起的，遂开具了为期一周的伐昔洛韦疗程的处方。此过程中无皮肤症状，头痛也得到了缓解。

查体：两眼发红，左右耳廓和外耳道正常，右鼓膜也正常，左侧鼓膜回缩，无中耳积液。韦伯检验的结果不一致。双侧 Rinne 试验阳性，气导大于骨导。无窦性压痛。鼻咽镜检查显示中隔偏左；鼻咽后部正常。其余检查，包括颅神经检查，均正常。听力图显示双耳有倾斜的轻度至重度感音神经性听力损失（图1A）。结果在低频时不对称，在 125 至 2000 Hz 范围内，左耳的听力损失比右耳更严重。右耳的单词识别率为 96%，左耳的单词识别率为 84%（参考范围，80 到 100）。双耳的鼓室压测量结果正常。

患者接受了为期 12 天的口服泼尼松逐渐减量疗程的处方。

查体：双眼发红，无自发性眼球震颤或步态共济失调。正弦注视跟踪正常。左侧的头部推力试验呈阳性，提示左侧前庭功能减退。Romberg 试验结果正常。福田台阶试验阳性，患者向左旋转提示左侧前庭功能减退。鼓室测量结果正常（图1B）。该患者被转诊进行紧急风湿病评估。

三天后，患者于风湿科门诊就诊。

主诉：双耳听力持续下降，双眼发红。近2 个月感觉疲劳和间歇性身体疼痛，并且在 6 个月内体重减轻了 5 公斤。无口腔或生殖器病变史；6 周前，他在接种流感疫苗后躯干出现无瘙痒性斑片状皮疹，口服抗组胺药后迅速消退。

有肠易激综合征、憩室病、胃炎、过敏性鼻炎和哮喘病史。药物包括鼻内和吸入氟替卡松、维生素 B12和奥美拉唑。没有已知的药物过敏。病人和他的妻子住在新英格兰的一个市区。无冶游史。患者是一名退休的建筑工人。他不吸烟，很少喝酒，也没有使用违禁药物。 

经检查，患者表现良好。体温 36.9°C，血压 115/79 mm Hg，心率 95 次/分钟，呼吸频率 15 次/分钟，呼吸环境空气时的氧饱和度为 100%。两眼发红。手指摩擦测试显示双耳听力严重下降。Romberg 试验呈阳性，提示前庭或小脑功能减退。

其余检查，包括皮肤、关节和神经系统评估，均正常。电解质和葡萄糖的血液水平正常，肝功能和肾功能检查结果也正常。分类计数的全血细胞计数正常。红细胞沉降率为每小时 55 毫米（参考范围，0 ~ 13），和 C 反应蛋白水平 12.3 mg/L（参考值，<8.0）。

 在眼科评估中，患者报告没有视力模糊、飞蚊症、眼痛、瘙痒或畏光。经检查，双眼视力正常。右侧角膜有微量的针状上皮沉积，周围有一个点状上皮糜烂环，中央有几个小的点状上皮糜烂汇合区，无浸润。左侧角膜周围有一圈点状上皮糜烂，中央有数个点状上皮糜烂汇合区，无浸润。有前葡萄膜炎的证据，右前房每个高倍视野 7 个细胞，左前房每个高倍视野 6 至 7 个细胞。

患者描述的症状示意图