54岁女性入院仅8小时死亡,揭开死因让人大吃一惊!

2021-09-14 呼吸科的故事 呼吸科的故事

今天,给大家介绍一个《新英格兰医学杂志》发表在2009年的一篇病例报道,一例进展非常迅速的呼吸衰竭、休克和肺部空洞的病例。

今天,给大家介绍一个《新英格兰医学杂志》发表在2009年的一篇病例报道,一例进展非常迅速的呼吸衰竭、休克和肺部空洞的病例

 

患者是54岁女性,主诉:咳嗽、进行性呼吸困难一周,意识丧失2小时。

 

现病史:一周前出现咳嗽和进行性呼吸困难,入院当天她的呼吸困难恶化,她打电话给家庭医生,家庭医生建议她去医院做评估,在患者准备收拾东西去医院之时,症状突然恶化导致病人摔倒。患者只能打电话给紧急医疗救助寻求帮助。在急救人员到达患者家中时,患者已经丧失意识,仅有微弱的呼吸,脉搏也摸不到了。急救人员立即给患者采取了心肺复苏以及简易面罩人工加压通气,立即送入急诊室。

 

送入急诊室时查体:血压110/70mmHg,脉搏110次/分,体温38.9度,瞳孔直径3mm对光反应微弱,口腔粘膜干燥,右上肺呼吸音消失,四肢冰冷以及紫绀。

 

心电图示窦性心律,心率120次/分,左室肥大。

 

胸片:右肺弥漫的肺泡渗出影,右上肺有一直径6CM的空洞,右侧少量胸腔积液。左肺有少许小斑片影。

 

 

急诊处理:(1)给予退热药

                (2)气管插管,插管后有大量鲜血从插入的气道内吸出。

 

实验室检查:

 

 

抢救过程:进入抢救室后仅10分钟,患者突发血压下降(70/44mmHg),立即静脉给予补液(生理盐水、碳酸氢钠,苯肾上腺素升压;头孢曲松+万古霉素+阿奇霉素抗感染

 

问题1:为什么会突发血压下降?会不会右肺大空洞破裂?

 

检查1:立即再次拍片,发现右侧张力性气胸,导致纵隔结构偏移向左,右肺完全萎缩。左肺病变无变化,所有的导管和静脉管路均在正确的位置上。

 

 

处理1:立即做了个右胸做了闭式引流术,右肺立即复张,纵隔组织回归原位。

 

患者家属得到通知后,赶往医院,这时急诊室医务人员从家属那里进一步了解相关一些病史。

 

  • 既往史:
  1. 类风湿关节炎(简称RA)10年,类风湿因子阴性,但抗核抗体阳性(滴度1:40到1:80)。她服用非甾体消炎药,柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤治疗,症状部分缓解。2年半前患者正服用甲氨蝶呤,但症状仍然复发,出现手足关节肿胀和晨僵,因此甲氨蝶呤的剂量增加。患者出现掉头发和肝功能异常。2h后停用甲氨蝶呤后,给予发阿达木单抗,RA症状得到完全缓解。3个月前曾到风湿科医生就诊,状态良好,没有关节疼痛和晨僵,体格检查也正常。血沉13mm/h,抗环瓜氨酸肽抗体145U/L(参考值<20).。
  2. 11年前甲状腺功能亢进,通过放射性碘治疗。
  3. 胆固醇血症和过敏性鼻炎;
  4. 2年前因子宫平滑肌瘤行子宫和双侧附件切除术。
  • 个人史:无烟酒嗜好,已离异,无药物过敏史。
  • 用药史:依泽替米贝  降胆固醇血症;
                辛伐他汀      降酯药
                 左旋甲状腺素片
                 阿达木单抗 40mg 每周一次 皮下注射。
  • 家族史:父母均有高血压,母亲有RA病史和心肌梗死的病史。
接下来讲述一下患者短暂而惊心动魄的救治过程:
 
患者气管插管状态下意识不清,周围紫绀且无自主运动。股动脉和颈动脉仍有搏动,但是桡动脉搏动消失。血压105/70mmHG,脉搏115次/分,体温38.1度,氧饱和度无法测量。瞳孔直径达到4MM,对光反应后瞳孔缩小到3mm,呼吸音粗糙,四肢发冷,皮肤斑驳。其他检查正常。
患者在留置胸管后,每次吸入500-600ml气体后就有300-400ml的气体漏出胸腔B;抢救用药如下:
  1. 生理盐水和去甲肾上腺素 维持收缩压大于90-100mmHg
  2. 碳酸钙
  3. 血管加压素
  4. 抗感染治疗:万古霉素+头孢曲松+克林霉素
患者氧饱和度没有回升,复查胸片显示右侧仍有气胸,右中下叶仍萎陷。
 
于是原来的胸管夹闭后,在右侧侧胸壁再次置入第二根胸管,但是这样的策略仍然没有奏效,漏气的情况仍然存在。于是急诊科医生将气管插管插入左主支气管,试图阻断右胸管漏气。但是这样的策略依旧没有成功。复查血气显示氧合低,于是将气管插管又重新调整回到气管。纤维气管镜检查显示气道有水肿和炎症,但没有支气管破损。
上图:第二根胸管置入后,右肺虽然复张,但两肺均弥漫渗出影。
在检查过程中,患者再次出现无脉心电活动和低血压,立即展开心肺复苏,并将患者送往外科重症监护室。非常遗憾,在经过积极抢救过程后,患者仍然没有抢救回来,在进急诊室后8小时宣告死亡。
这个病例是死亡病例,重点是分析其死亡原因,大家可以先猜测一下可能的死因。
 
我们看一下化验结果,患者进入抢救室后就一直处于严重的代谢性酸中毒状态(酸碱度波动在6.88-6.98),碱剩余-29~-16mmol/L。氧分压在给予纯氧的情况下,仍然从66mmHg降到32mmHg;白细胞总数不高,中性粒细胞比例没有增高,但以杆状核为主。这些似乎说明有严重感染存在。
 
具体分析请继续关注明天的分析。

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评论区 (3)
#插入话题
  1. 2021-09-14 云舒

    间质性肺炎吗

    0

  2. 2021-09-14 shirly.li19560809

    很好的案例

    0

  3. 2021-09-14 轩624

    学习了👍

    0

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