张俊清教授：心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)风险因素筛查对预防和管理的影响 | 2024 北大糖尿病论坛专题会

由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》、中国医学救援协会、北京中西医慢病防治促进会联合主办的第二十届“2024北大糖尿病论坛”正式开幕。本届论坛围绕心血管-肾脏-代谢综合征专题，从临床实践、理论研究、科学预防等多角度探讨了整合心血管、肾脏和代谢健康的关键意义。

在会上，来自北京大学第一医院的张俊清教授以《心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)风险因素筛查对预防和管理的影响》为题为大家做精彩讲述，小编整理重点，以飨读者。

CVD、CKD和代谢性疾病发病率切相关

2018年全球疾病负担研究（GBD）揭示，2017年全球心力衰竭病例数估计达到了约6400万例。值得注意的是，相较于非2型糖尿病（T2DM）患者，T2DM患者罹患心血管疾病的几率显著增高，风险比高达2至4倍。同时，心力衰竭（HF）患者的T2DM患病率竟是无HF患者的4倍之多，凸显了二者间的紧密联系。

2021年，根据国际糖尿病联盟（IDF）第十版数据，全球范围内20至79岁的糖尿病患者总数已逼近5亿大关。在此背景下，2型糖尿病成为慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESKD）的主要推手，其中约40%的T2DM患者伴有CKD；反之，在CKD患者中，T2DM的患病率也高达31%至40%，揭示了两者之间复杂的相互作用。

此外，2020年全球疾病负担研究再次聚焦慢性疾病图谱，指出2017年全球慢性肾病患者数量约为7亿例，凸显了慢性肾病作为公共卫生挑战的严峻性。令人担忧的是，心力衰竭患者不仅自身面临CKD或肾小球滤过率（eGFR）快速下降的风险，且这一风险相较于非HF患者高出至少2倍。而在接受透析治疗的患者群体中，心血管疾病仍然是导致死亡的首要原因，占比介于20%至40%之间，强调了心血管保护在该类患者管理中的重要性。

CVD、CKD和代谢性疾病共病

早在1836年，科学家们就前瞻性地阐述了心脏与肾脏之间相互依赖性，特别指出在慢性肾病晚期患者心脏结构异常。此后的研究不断深化，内脏脂肪的过度积累，作为代谢失衡的标志，不仅触发炎症反应和胰岛素抵抗，还促进了广泛的代谢风险，这些因素共同促进了心血管疾病（CVD）及其他系统性疾病的发生发展。

代谢紊乱在心肾共同影响的病理生理过程中扮演着核心角色，它不仅加剧了两者间的恶性循环，还凸显了代谢状态对健康全局的影响。肾功能障碍正逐渐被确认为连接代谢危险因素与心血管疾病，尤其是心力衰竭的关键纽带。这一认识不仅丰富了我们对疾病机制的认知，也为干预策略提供了新的视角，强调了维护心肾健康平衡在预防和治疗心血管疾病中的重要意义。因此，代谢性疾病以及CVD、CKD这三大类疾病不应被作为单独的疾病，三者应视为一种关联密切的综合征。

心血管-肾脏-代谢疾病综述发布

2023年7月，Cardiovascular Diabetology发表了一篇关于心血管-肾脏-代谢疾病的综述。该综述总结了目前对T2DM，CVD和CKD这三种疾病之间相互作用的病理生理机制的认识，并探讨了针对其多重核心病理生理机制的治疗方案。

心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)

2023年10月，AHA在Circulation杂志发表了关于CKM的主席建议提出了全新的CKM概念，并对CKM的定义、分期及综合管理分别进行了概述。

CKM是一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病(包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病)之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。CKM的定义包含了CVD风险人群及CVD患者；CKM可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局风险。

心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)概念图与科学解读

CKM综合征展现出一种叠加效应，其导致的发病率和死亡率远超单独考虑其组成要素时的总和，突显了这一综合状态的独特危害性。CKM综合征核心在于，通过促进心血管、肾脏及血管系统的长期损害，加速终末期器官损伤的进程。这一连锁反应背后的机制复杂交织，涵盖了血流动力学失衡、代谢紊乱、慢性炎症状态以及组织纤维化的交互作用，共同加剧了器官功能的衰退。因此，理解并干预这些相互关联的病理过程，对于遏制CKM综合征所带来的严峻健康挑战至关重要。

增加心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)风险的因素

增加CKM的风险因素包括以下几点：

• 慢性炎症性疾病(如银屑病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、HIV感染/艾滋病)
• 高危人群(南亚裔人群、低社会经济地位)
• 高负担的不良健康社会决定因素
• 精神障碍(如抑郁和焦虑)
• 睡眠障碍(如阻塞性睡眠呼吸暂停症)

性别特异性的风险增强因素

• 早熟绝经史(年龄<40岁)
• 不良妊娠结局史(如妊娠期高血压、早产、胎儿生长受限)
• 多囊卵巢综合症
• 勃起功能障碍

高敏C反应蛋白升高(≥2.0 mg/L)

肾衰竭、糖尿病家族史

心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)分期的社会生态构架

多层次的社会影响因素，包括社会、社区、人际关系和个人行为层面，深刻影响着CKM综合征的发生发展及其不良后果。而个体生物易感性嵌套在这些多层次的社会影响因素中，进一步影响CKM综合征的发展和相关结果。

科学理解心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)的关键

CKM中的CVD发病机制

阐明ASCVD的发病机制

• 人口学差异，特别是性别、病症以及与CKM相关的CVD风险的区域差异
• CVD的遗传基础和作用基因测定
• 内皮功能障碍的机制

阐明心衰和心律失常的发生机制

• HFDEF发生发的分子机制
• 从亚临床进展到临床CVD的决定因素
• 心外功能障碍与心脏功能障碍之间的相互作用

了解CKM综合征的异质性

• 阐明CKM异质性的关键点
• 超重个体代谢风险因素程度和亚型的异质性
• CKM阶段进展的异质性
• 阐明易患CKM的生物风险因素和社会决定因素及其相互关系
• 了解CKM综合征易感人群风险增强因素的影响作用

需要对竞争风险进行纵向研究

• 准确估计CKM综合征发生CVD和CKD的风险
• 优先考虑以临床结局为导向的纵向CKM风险建模

理解心血管肾脏的双向关系

了解心血管和肾脏各方面相互作用

• CVD与CKD发生以及增强心血管肾相互作用的通路
• 与CKD最相关的CVD亚型
• CKD向CVD发展的适宜标志物

心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)分期

CKM综合征分期的意义在于为临床医生提供一个系统性框架，用以识别、评估和管理患者在疾病进展不同阶段的风险，强调早期干预的重要性，以减少或延缓严重并发症的发生。

• 阶段0：没有CKM健康风险因素

无超重/肥胖、代谢风险因素(高血压高甘油三酯血症、MetS糖尿病)、CKD或亚临床/临床CVD

• 阶段1：脂质过剩和/或功能失调

超重/肥胖、腹型肥胖，或脂肪组织功能失调，没有存在其他代谢风险因素或CKD，BMl≥25 kg/㎡(亚裔≥23 kg/㎡)，腰围女性男性≥88/102厘米(亚裔≥80/90厘米)和/或空腹血糖≥100-124亳克/分升或HbA1c在5.7%-6.4%*

• 阶段2：代谢风险因素和CKD

有代谢风险因素(高甘油、三脂血症≥135毫克/分升、高血压、MetS✝，糖尿病)或CKD

• 阶段3：CKM中的亚临床CVD

过度/功能失调肥胖、其他代谢风险因素或CKD伴亚临床ASCVD或亚临床HF亚临床ASCVD：通过冠状动脉钙化(亚临床冠状动脉导管/CT动脉粥样硬化血管造影)诊断的亚临床HF：通过

生物标志物升高(NT-proBNP≥125 pg/mL，女性高敏度肌钙蛋白T≥14ng/L和男性22ng/L，高灵敏肌钙蛋白；女性≥10ng/L，男性≥12ng/L)超声心动图参数组合表明HF风险高。亚临床CVD相当的风险因素：常高风险CKD(G4或G5 CKD或非常KDIGO分类高风险)、10-yCVD预测高风险。

• 阶段4：CKM中的临床CVD

过度/功能失调肥胖、其他代谢风险因素或CKD伴临床CVD(冠心病、心衰、中风、外周动脉疾病、房颤)

        阶段4a：无肾衰竭

        阶段4b：存在肾衰竭  

全生命周期管理:不同生命阶段CKM的筛查

全生命周期管理在CKM综合征的防控中尤为重要。实施全生命周期的CKM筛查策略，结合健康生活方式的推广和针对性的干预措施，有助于减少CKM相关疾病的负担，提高人群的整体健康水平。

此外，CKM综合症筛查具有重要的公共卫生意义，其核心目的在于早期识别、评估个体的心血管、肾脏和代谢健康状况，进而采取有效措施预防疾病发展，减轻疾病负担，提升人群整体健康水平。

心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)管理——危险因素的预测和预防

CKM综合征的管理着重于危险因素的预测、识别和预防，以减少疾病进展和相关并发症的风险。

预测危险因素有以下几点：

综合评估：采用多因素模型来评估个体的总体风险，包括年龄、性别、遗传倾向、生活方式因素（如饮食、运动习惯）、既往病史（如高血压、糖尿病、肥胖）及实验室检查结果（如血糖、血脂、血压、肾功能指标）。

生物标志物：利用血液中的特定生物标志物，如C反应蛋白（CRP）反映炎症状态，同型半胱氨酸反映心血管风险，以及尿微量白蛋白用于评估早期肾损伤。

影像学评估：通过超声心动图、CT血管造影等检查，评估心脏结构和功能、血管硬化程度，以及肾脏结构的改变。

遗传学与表观遗传学：随着精准医学的发展，遗传标记和表观遗传变化也可能成为预测CKM风险的新工具。

预防措施包括生活方式干预、早期干预代谢异常、定期筛查、

生活方式干预：强调健康饮食（低盐、低糖、富含蔬果、全谷物和优质蛋白质），规律身体活动，维持健康体重，戒烟限酒，以及充足睡眠。

早期干预代谢异常：积极控制血糖、血压和血脂水平，采用药物治疗和生活方式改变相结合的方式，防止或延缓CKM的发展。

定期筛查：对高风险人群进行定期的血压、血糖、血脂和肾功能检测，以及心血管和肾脏疾病的相关筛查。

心理健康与社会支持：关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨询服务，同时加强家庭和社会支持网络。

同时，基于个体的危险因素、遗传背景和疾病状态，制定个性化的预防和治疗方案。另外，心血管科、肾脏科、内分泌科以及其他相关科室间的紧密合作，确保患者获得全面且连续的照护。

通过上述措施，不仅可以预测和识别CKM的危险因素，还能有效预防疾病的发生和发展，减少并发症，提高患者的生活质量和预后。