【ASH教育专集】DLBCL的分子分型是否将引领治疗模式的变化？

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种异质性疾病，预后差异很大。虽然历史上约三分之二的患者可以通过标准一线免疫化疗治愈，但复发或难治患者通常预后不佳。早期基于基因表达谱（生发中心样和活化B细胞样）分类或免疫组化算法进行分子亚型分析的尝试，但并未对DLBCL的治疗产生实质性影响。

近几年的基因组分析发现了多达7种具有共同基因改变的亚型，例如LymphGen、LymphPlex和DLBClass是对患者进行这些亚型分类的分类器。临床试验正在设计中，旨在针对DLBCL的特定亚型，将靶向治疗与标准治疗相结合，应用于一线治疗。重要的是，复发/难治性DLBCL中一些最有效的治疗方法（CAR T细胞和双特异性抗体）似乎与分子亚型无关，尽管其疗效可能受到肿瘤微环境的影响。目前正在研究双特异性抗体与新诊断患者的标准免疫化疗联合使用。虽然未来的治疗可能在一线治疗中纳入具有新机制的药物和/或免疫疗法，但随着治疗方案的演变，按分子亚型进行靶向治疗仍充满希望。潜在的策略可能包括：当达到缓解时，联合特定疗法进行强化治疗；对于早期达到完全缓解的患者，可减少化疗强度，同时继续或增加靶向药物；以及优化算法以选择高危或复发/难治性患者的合适治疗方案。

2025年ASH Education Program发表综述，阐述了近些年DLBCL分子分型的新进展。

学习目标

区分弥漫性大B细胞淋巴瘤根据复发性基因突变可划分的分子亚型。

评估未来应用这些算法来指导DLBCL患者特定治疗的临床试验策略。

理解基于微环境定义的亚型可能有助于识别可能对新型免疫疗法有反应的患者。

临床病例

一名44岁女性被诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤，处于IV期疾病，乳酸脱氢酶正常。根据Hans算法属于non-GCB DLBCL。患者接受了6个周期的利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松治疗。9个月后复发，接受了2个周期的利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂桥接治疗，达到部分缓解，随后接受了CAR-T细胞疗法，后获得短暂的完全缓解，之后疾病进展，开始接受坦昔妥单抗来那度胺治疗，后首次PET/CT扫描显示完全缓解。在完成一年的治疗后继续每两周接受一次坦昔妥单抗，并保持完全缓解状态达2年。

基于细胞起源的分子亚型

二十五年前，首次使用基因表达谱(GEP)描述了生发中心样和活化B细胞样DLBCL的分子亚型。GCB和ABC DLBCL分别起源于生发中心和生发中心后淋巴细胞发育的异常；GCB涉及BCL2易位、EZH2突变和PTEN缺失，而ABC则发生在核因子κB激活和/或涉及MYD88、CD79B和CARD11的突变背景下。然而，使用这种分类方法时仍有相当一部分病例无法分类。

对240例DLBCL病例应用GEP的分析证实，当接受R-CHOP治疗时，GCB亚型的患者比ABC亚型的患者预后更好。随后设计了多项试验（最初在复发/难治性背景下，后来在一线治疗背景下），根据亚型研究和比较了不同新药。在ABC DLBCL中最有前景的药物类别是布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂，特别是因为这种分子亚型依赖于B细胞受体信号传导。1/2期试验显示了伊布替尼的疗效，尽管R-CHOP联合或不联合伊布替尼的随机3期试验未达到其主要终点。

GEP在临床实践中不易实施，部分原因在于它需要从新鲜或冷冻组织中提取RNA，因此开发了多种基于免疫组化（IHC）的算法来近似GEP分类，其中IHC是病理检查的标准部分。当使用IHC对ABC亚型进行分类时，它被称为non-GCB；最常用的方法仍然是Hans算法。虽然这些技术应用广泛，但它们并不完美。大约20%到60%的病例被错误分类。随后，Lymph2Cx被开发出来并作为一种更准确且可用的方法，使用20个基因检测来确定分子亚型。尽管在临床试验中使用，但它从未在临床实践中被广泛采用，因为它依赖于细胞起源（COO），而在试验环境之外，COO对指导治疗选择的价值有限。

细胞起源在当前一线治疗中的价值

二十年来，大多数DLBCL患者接受R-CHOP x 6个周期的治疗。2022年，POLARIX试验报告，在新诊断的国际预后指数评分≥2的18至80岁DLBCL患者中，维泊妥珠单抗、利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松方案在2年无进展生存方面优于R-CHOP。维泊妥珠单抗是一种抗体药物偶联物，可结合CD79B并含有连接的单甲基奥瑞他汀E毒素。POLARIX的亚组分析发现，与GCB相比，ABC-DLBCL在接受维泊妥珠单抗-R-CHP方案治疗后2年无进展生存率更高。虽然两种亚型都对单甲基奥瑞他汀E有效载荷敏感，但ABC亚型因其对B细胞受体信号传导的依赖而从维泊妥珠单抗中独特获益。在美国，大多数新诊断的DLBCL且具有高国际预后指数评分的患者现在接受维泊妥珠单抗-R-CHP治疗，尤其是通过IHC确定为non-GCB亚型的患者。

双打击和三打击淋巴瘤

通过进一步理解某些DLBCL病例预后的差异，发现通过荧光原位杂交（FISH）检测到同时存在MYC和BCL2重排的患者（双打击），以及存在MYC、BCL2和BCL6重排的患者（三打击），与没有这些异常的患者相比，接受R-CHOP治疗的预后更差。世界卫生组织（WHO）血液系统恶性肿瘤分类的先前版本包括了具有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤，而在当前ICC和WHO的分类中，高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL2重排是一个独立的实体（MYC/BCL6重排不包括在 WHO 分类中，因为它们的生物学不同且侵袭性较低）。在DLBCL形态的肿瘤调查中，高级别B细胞淋巴瘤双重打击/三重打击占DLBCL病例的7.9%，主要是GCB样。虽然该实体的确定通常通过细胞遗传学研究进行，但也报道了一种独特的双打击基因表达谱，可以提供对该实体生物学更深入的了解，并且可以检测到标准FISH未识别的病例，现在称为暗区特征（dark zone signature）。大约四分之一的GCB-DLBCLs表达暗区特征，可以使用更新的Nanostring检测(DLBCL90)来确认，尽管该检测并不常用。许多双打击/三打击淋巴瘤患者接受剂量调整的依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星和利妥昔单抗治疗，并且该亚型首选临床试验。

基于遗传亚型的分子亚型

2018年，美国国家癌症研究所（NCI）和哈佛大学的团队分别进行的广泛基因组分析，将DLBCL分为具有共同突变的遗传亚型，随后英国的血液系统恶性肿瘤研究网络也报告了类似结果。当前的类别包括：C1/BN2、C2/A53、C3/EZB、C4/ST2、C5/MCD和N1。以下是每个亚型的临床特征和理论的患者场景。关于遗传亚型的特征见表1，亚型频率参见图1。

有三种亚型主要起源于ABC：C1/BN2、C5/MCD和N1。

从临床角度看，C5/MCD是特征最明确的亚型，其中最常见的突变是MYD88。它与结外淋巴瘤相关；在2018年NCI队列中，5年总生存率为26%。示例：一位78岁男性出现睾丸淋巴瘤受累，接受R-CHOP治疗，6个月后出现中枢神经系统复发。患者接受了基于甲氨蝶呤的方案治疗，但耐受性不佳，最终死于疾病相关并发症。治疗靶点：由于BTK抑制剂在其他具有MYD88突变的淋巴瘤中具有良好疗效，因此在C5/MCD中该策略颇具吸引力。

C1/BN2预后良好，部分原因是由于增强的吞噬作用导致化疗药物积累增加；其遗传谱包括NOTCH2、BCL6和NF-κB的突变，并且与边缘区淋巴瘤相关。在NCI队列中，5年总生存率为65%。示例：一位62岁女性，患有累及淋巴结的III期ABC DLBCL，接受维泊妥珠单抗-R-CHP治疗，3年后仍处于缓解状态。治疗靶点：鉴于B细胞受体信号通路中频繁的突变，抑制BTK、PI3K或Bcl-2可能有效。

N1 由 NCI 描述，但哈佛未描述。其与 NOTCH1 突变有关，5年 OS 为36%。有些病例可能是由慢性淋巴细胞白血病Richter 转化而来。示例：1例70岁男性患者诊断为 NOTCH1 突变的慢性淋巴细胞白血病，接受泽布替尼治疗，1年后转化为DLBCL，对 DA-EPOCH-R 无应答。治疗靶点：NOTCH1或 BTK 抑制是 N1 的一种潜在方法。

C2/A53既包括ABC也包括GCB亚型，其特征为双等位基因TP53失活和CDKN2A拷贝丢失。在该组中，ABC的5年总生存率为33%，而GCB为100%。示例：一位65岁女性被诊断为IV期GCB DLBCL，接受R-CHOP治疗达到完全缓解，1年内复发，接受CAR-T细胞治疗，2年后仍保持完全缓解。治疗靶点：目前没有可用的靶向治疗预计对C2/A53有效，因此可以考虑亚型无关的治疗，如双特异性抗体。

两种亚型主要包括GCB患者：C3/EZB和C4/ST2。

C3/EZB分为两组。第一组与滤泡性淋巴瘤有共同的祖细胞，预后良好，5年总生存率为68%。示例：一位78岁男性在诊断时同时存在滤泡性淋巴瘤和DLBCL，接受R-CHOP治疗，5年后两者均保持缓解。C3/EZB内的第二组MYC异常增加，与不良预后相关。示例：一位55岁女性，患有MYC和BCL2重排的DLBCL，在接受DA-EPOCH-R期间疾病进展，接受CAR-T治疗，不幸因疾病无反应而死亡。治疗靶点：由于EZH2突变是该簇的特征，因此EZH2抑制剂有前景。

C4/ST2与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和T细胞/组织细胞丰富性大B细胞淋巴瘤共享基因突变，预后良好。示例：一位54岁男性诊断为GCB DLBCL，接受维泊妥珠单抗-R-CHP治疗，4年后仍保持完全缓解。治疗靶点：JAK/STAT通路的激活在该亚型中经常涉及，因此JAK2抑制是研究的合理策略。

确定遗传亚型

LymphGen和DLBClass分别是NCI和哈佛团队开发的用于确定DLBCL遗传亚型的算法。两者都是公开可用的资源，可以输入基因组数据并分配亚型。需要输入的最关键数据是从下一代测序获得的突变。当包括单核苷酸变异、小插入缺失和拷贝数变异在内的全面遗传信息时，分类最准确。这些方法目前的一个限制在于，大多数商业可用的测序方法是靶向的，可能无法检测到所有存在的突变，特别是拷贝数变异。

即使拥有所有可用的遗传信息，也有大约40%的DLBCL病例在LymphGen中属于复合类别或无法分类。当纪念斯隆凯特琳癌症中心小组将其可操作癌症靶点综合突变谱数据应用于396个DLBCL样本的LymphGen时，仅有55%的病例被分类。血液系统恶性肿瘤研究网络小组仅使用靶向突变结果对928例DLBCL病例进行LymphGen分类，仅能够对53%的病例确定遗传亚型。

相比之下，DLBClass对所有病例都分配一个遗传亚型，对于那些不完全符合某个类别的病例，该算法将它们归类到最可能的亚型。但该系统面临与LymphGen相同的问题；从实践角度看，许多商业可用的突变检测panel不包括单核苷酸变异和拷贝数变异等数据。使用DLBClass，这些病例可能会被错误分类。C1、C2、C3和C5的置信度高于C4，表明后者更难分类。

使用遗传亚型的临床试验

回顾性研究

有趣的是，对PHOENIX试验（R-CHOP联合或不联合伊布替尼）的回顾性分析应用LymphGen遗传亚型，发现年龄≤60岁、患有MCD和N1亚型且接受R-CHOP联合伊布替尼治疗的患者，其无事件生存率分别为100%，而接受R-CHOP联合安慰剂治疗的患者分别为48%和50%。相比之下，具有BN2亚型的患者在接受R-CHOP联合伊布替尼治疗时并未改善预后。

POLARIX试验入组患者的活检标本也进行了回顾性分析，并使用LymphGen归类为遗传亚型。对于EZB和MCD亚型的患者，维泊妥珠单抗-R-CHP vs R-CHOP的2年无进展生存期有所改善，但没有统计学意义。在BN2亚型患者中，观察到维泊妥珠单抗-R-CHP vs R-CHOP的2年无进展生存率较低。

在复发/难治性背景下，NCI进行了一项维奈克拉、伊布替尼、泼尼松、奥妥珠单抗和来那度胺联合方案的1b/2期试验，并将结果与遗传亚型相关联。该组合被认为是安全的。虽然在整个研究人群中疗效有限，但具有MCD、N1和EZB MYC+的患者表现出令人印象深刻的反应。鉴于MCD历史上预后不佳，100%的总缓解率和84%的完全缓解率值得注意。

前瞻性试验

上海瑞金医院开展了一项名为GUIDANCE-01的前瞻性2期试验，其中未经治疗的DLBCL患者归类为5种遗传亚型，然后随机分配到R-CHOP联合特定靶向药物“X”或R-CHOP组。按LymphPlex亚型划分的靶向药物为：MCD样和BN2样（伊布替尼）、N1样和未特指（来那度胺）、EZB样（EZH2抑制剂tucidinostat）和TP53突变（地西他滨）。作者汇总了所有接受R-CHOP + X vs R-CHOP患者的疗效结果。治疗结束时的完全缓解率，实验组为88%，R-CHOP组为66%。R-CHOP + X vs R-CHOP的2年无进展生存率分别为88%和63%。该试验未设计用于确定各个亚型治疗组之间的疗效差异。重要的是，它证明了根据遗传亚型对患者进行随机化治疗的试验是可行的。

美国国家临床试验网络正在计划一项名为LymphoMatch的3期随机临床试验。该试验将允许先进行1个周期的一线治疗方案（R-CHOP或维泊妥珠单抗-R-CHP），然后随机分配到标准一线治疗联合按遗传亚型选择的靶向药物 vs 单独标准治疗。基础方案尚未最终确定；维泊妥珠单抗-R-CHP可能用于所有组，或用于主要为ABC的簇(C1,C2, C5)，而R-CHOP用于主要为GCB的簇(C3, C4)（图1）。这种时间安排将减少诊断到治疗间隔的试验偏倚，并使得能够进行下一代测序。研究者预计使用DLBclass将患者分配到评估特定亚型治疗方法的子研究中。按亚型考虑的药剂类别包括BTK抑制剂(C5/MCD)、JAK2抑制剂(C4/ST2)、EZH2抑制剂(C3/EZB)和亚型无关的药物(C2/A53)。

基于肿瘤微环境的分子亚型

最近，关于细胞外基质、周围细胞和间质对DLBCL影响的研究，导致了基于微环境定义的亚型的描述，表2显示了三种不同分类系统的特征：包括使用功能基因表达标签和 RNA 测序的淋巴瘤微环境，使用单核多组技术的淋巴瘤微环境原型谱 (LymphoMAPs)，使用免疫相关、COO和转录因子基因集的基因集变异分析的免疫象限。将这些类别与COO和/或遗传亚型结合，最终可能有助于识别最有可能对免疫疗法（包括CAR-T和双特异性抗体）有反应的患者。例如，一项回顾性分析使用免疫象限系统，将患者分为 ABC -hot、ABC-cold、GCB-hot和 GCB-cold（其中hot亚型与cold亚型相比，微环境中免疫细胞数量增加），发现在接受双特异性抗体莫妥珠单抗治疗的复发/难治性DLBCL患者中，ABC-hot和GCB-hot亚型与改善的无进展生存期相关。

未来研究

值得注意的是，目前正在进行两项在DLBCL一线治疗中使用双特异性抗体的3期随机试验。根据这些试验的结果，新诊断的高危DLBCL患者的标准治疗可能会纳入epcoritamab或格菲妥单抗，并可能挑战在新诊断DLBCL患者中使用分子亚型指导治疗的观念。如上所述，双特异性抗体可能对具有某些微环境特征的DLBCL病例特别有效。此外，一些靶向治疗，如EZH2抑制剂他泽司他，可能通过其对微环境中T细胞的影响，增强双特异性抗体和CAR-T的疗效。鉴于其他新技术在DLBCL分类中的应用缓慢，基于微环境定义的亚组不太可能在近期用于指导治疗决策。

如果双特异性抗体被纳入一线治疗，根据亚型添加疗法以进一步提高疗效可能仍有作用。另一种选择是关注最常见的亚型/预后最差的亚型。创新策略可能包括：当患者对标准治疗1-2个周期无反应或进展时，根据遗传亚型加入特定靶向药物进行强化治疗；或者对于早期获得完全缓解的患者，减少化疗部分，同时根据遗传亚型继续或添加靶向治疗。对于复发/难治性DLBCL患者，目前除了CAR-T和双特异性抗体外，还有多种美国FDA批准的方案。目前对于复发/难治患者，尚无明确指南推荐选择一种疗法而非另一种。未来的研究可以调查这些药物（以及开发中的其他药物）与分子亚型特异性药物的组合，目的是为复发/难治性DLBCL患者创建更合理的治疗策略。

临床病例

使用DLBClass，发现该患者为MCD亚型。患者参加了一项临床试验，并随机接受6个周期的维泊妥珠单抗-R-CHP治疗。患者9个月后复发，接受了桥接放疗和泽布替尼治疗，随后进行了CAR-T治疗。后继续接受泽布替尼维持治疗，并在CAR-T后1年仍处于完全缓解状态。

结论

虽然通过在一线治疗中加入维泊妥珠单抗，以及对难治性/早期复发患者使用CAR-T，以及近年来FDA在复发/难治性背景下批准的多种其他药物，DLBCL的治疗结果有所改善，但患者仍多数死于DLBCL。遗传亚型提供了对生物学差异更细致的理解，并且是实现DLBCL精准医疗的工具之一，将有助于完善治疗策略并优化这种异质性疾病患者的治疗结果。

参考文献

Hematology Am Soc Hematol Educ Program . 2025 Dec 5;2025(1):489-495. doi: 10.1182/hematology.2025000741.