左肺还是右肺?这个病例不简单!

2018-09-24 一叶飘零 医学之声

术中心跳骤停的病因众多,像本文要讲的病例的还是非常罕见,尤其涉及到左右肺的情况。 紧急情况下,没有冷静的思考,无法准确判断病情,患者生命就会在你手指尖流逝。

患者的基本情况

患者为50多岁中年男性, 3个月前突然出现咯血伴前胸后背疼痛,行肺CT示左肺占位性病变,考虑中心型肺癌。患者为求进一步手术治疗,门诊拟以“肺癌”收入胸外科。

既往有吸烟饮酒史。有心脏病病史、糖尿病病史3年。10年前行腮腺恶性肿瘤切除术,无外伤史。

术前异常的检验检查结果有:血糖增高(餐后血糖  12.11mmol/L),完全性右束支阻滞。其他并无异常,患者没有肺大泡或者肺气肿的病史(这点很重要,马克一下)。

患者血氧分压一直不高,入院PO2:79mmHg,术前 PO2:  73.9mmHg。

术前初步诊断

左肺上叶癌;
心功能II级;
冠状动脉性心脏病;
稳定型心绞痛;
II型糖尿病
腮腺恶性肿瘤切除术后;
心律失常-完全性右束支传导阻滞。

手术顺利开始,我们本以为这会是一个平淡无奇的肺叶切除手术,然而……

患者入室常规局麻下行左侧桡动脉穿刺,常规监护,麻醉诱导给予咪达唑仑3mg,芬太尼0.3mg,顺式阿曲库铵 15mg ,依托咪酯20mg,NT值60以下,肌松满意后插入左39F双腔气管导管,纤支镜确定双腔管位置(注:患者体重85KG )。

术中麻醉维持采用2%丙泊酚+瑞芬太尼+2%七氟烷,根据手术需要,间断给予顺阿5mg/次。

患者取右侧卧位,行标准左外侧胸部切口,于左侧腋前线至肩胛线之间第五肋间做一切口,长约22cm,逐层切开,嘱麻醉师单肺通气,于第五肋间进入胸膜腔,探查发现,胸腔内无积液,无粘连,探查见左肺上叶肺门处肿物,肺门淋巴结略大,打开肺门前后胸膜,清除肺门及5组淋巴结,游离左动脉干。

此时患者突然出现血氧下降,进而出现心率下降,3min后迅速演变为心脏骤停!!!

紧急心跳骤停抢救

10:17

▎心率开始下降,先给予阿托品0.5mg,病情进展10:19给予肾上腺素1mg 静注

10:20

▎病情发展为彻底的心跳骤停 由于是胸外手术,于是开始心内按压

10:25

▎患者体位改为仰卧位,静注肾上腺素1mg, 第一除颤200J

10:26

▎第一次除颤效果不佳,患者第二次除颤300J

10:30

▎患者在第二次除颤后,心律逐渐转复窦律

心律刚转复窦律,血氧又出问题,一波未平一波又起。

患者虽然转复了窦律,可是血氧还是上不去,一直在70左右徘徊,什么原因导致的呢?

患者循环已经恢复,气管插管,已经改为纯氧双肺通气,血氧没有理由上不去啊?

紧急时刻,拿来最简单最基本的听诊器,听诊双肺,看看到底发生了什么?

这一听,还真听出了问题

听诊发现右肺呼吸音非常弱,于是让胸外科医生试行穿刺有气体抽出。

于是紧急在右侧锁中线第三肋间切一长约2cm切口,10:40置入胸腔引流管,有气体持续排出,患者血氧改善(由69上升至83,再到91,很快便达到100)。

在外科医生忙碌的同时,麻醉医生在10点40分时,第一次查了动脉血气。





抢救过程中其他还给予了地塞米松20mg iv ,根据血气分析结果给予5% 碳酸氢钠 150ml 静点。以及为了维持血压,应用了大量的血管活性药物(主要是去甲肾上腺素和多巴胺)

手术继续进行,患者转左侧卧位,吸痰吹肺见肺各叶膨胀良好,反复冲洗胸腔吹肺,见肺叶膨胀良好,探查无漏气及出血,于腋中线第七肋间留置一枚胸部闭式引流管固定。

11点07的时候复查了一次动脉血气,结果如下:



氧分压已经恢复正常,其他数值尚可,毕竟是刚经历心肺复苏不久的患者。

手术完成,顺利拔管,但是关于这例病例的思考却远未结束。
   
手术结束,术中出血约100ml,术中输液2000ml(晶胶比1:1),尿量900ml,未输血。

12:30 给予常规术后镇痛药
12:36手术结束
12:38患者自主呼吸恢复
12:49患者意识完全清醒
12:55拔除气管导管
13:10出手术室

左肺还是右肺?傻傻分不清。

左肺开胸手术,当我们全部注意力集中手术的左侧肺时,出现问题,第一时间想到的往往也是左肺,外科医生也是一头雾水,觉得术野下左肺没问题啊,怎么就能心跳骤停,血氧为什么维持不住,麻醉医生也迷茫,通气没问题,循环恢复,为什么血氧还不能维持。

当大家所有的注意力在左侧肺部时,实际罪魁祸首却在右侧肺部,无论是术前CT上未发现的肺大泡在单肺通气时破裂,还是术中外科医生探查左侧误伤右侧胸膜,还是其他因素导致了张力性气胸的发生,反正右侧胸腔是形成了张力性气胸,不断涌入的气体不断的压缩着右肺,使得血氧难以为继,进而发生了心跳骤停。这种被低估了,甚至是容易遗忘的并发症,正是有可能导致患者丧命的元凶。

这样病例非常难得与少见,在中文文献相关查询网站上仅找到相关病例2-3例,而查阅SCI,发现有一篇权威文献报道了类似的病例。



所以总的来说,该病例还是非常罕见,希望通过这个病例的分享,使得更多的同行能够在发生紧急情况时,顾左又能顾右,左右兼顾,从宏观上分析病例。   

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评论区 (11)
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  1. 2018-09-27 熙宝宝

    病情变化时,常规的肺部查体还是非常重要,学习了

    0

  2. 2018-09-26 drdentist

    学习了!非常有借鉴意义!

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  3. 2018-09-26 tw007007

    这个病例挺好,学习了,思路要广

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  4. 2018-09-26 邓启付

    令人费解,右侧张力性气胸是怎么形成的呢?

    0

  5. 2018-09-26 liumin1987

    谢谢分享,学习了。

    0

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