静脉窦球囊保护介入栓塞治疗侧窦区硬脑膜动静脉瘘
2019-12-27 苏伟 李伟 梁士凯 中国微侵袭神经外科杂志
2016年7月-2017年12月北京清华长庚医院神经外科诊治侧窦区硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）病人12例，采取静脉窦内球囊保护技术来最大程度保留静脉窦通畅，分析栓塞治疗策略、球囊保护技术要点及并发症。
2016年7月-2017年12月北京清华长庚医院神经外科诊治侧窦区硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）病人12例，采取静脉窦内球囊保护技术来最大程度保留静脉窦通畅，分析栓塞治疗策略、球囊保护技术要点及并发症。
1.对象与方法
1.1临床资料
1.2影像学检查
病人术前行DSA检查明确供血动脉、瘘口部位、静脉窦及皮质静脉引流情况。术前病人行头部CT或MRI检查，无颅内出血及缺血病灶。供血动脉为脑膜中动脉、枕动脉、脑膜垂体干脑膜支、椎动脉脑膜支、咽升动脉后支等分支供血。
1.3手术方法
全麻气管插管，采用Seldinger技术分别于双侧股动脉、左侧股静脉内置入6F血管鞘，将6F导引导管置于病变侧颈内静脉，Copernic保护球囊在微导丝辅助下送入侧窦区静脉窦内，将6F导引导管超选置入拟栓塞供血动脉主干内，将单根或双根Headway Duo165微导管在Tracess或Synchro微导丝引导下超选择至注胶动脉内，尽量接近瘘口，微导管造影确认头端位于瘘口或瘘口近端后，充盈保护球囊封闭静脉窦。
通过微导管采用注射-等待-再注射技术反复注射Onyx-18，当Onyx-18明显反流或有通过球囊向静脉窦弥散时停止注射，等待一段时间（30s~2min）后继续注射，可行2根微导管内交替注射。通过左侧股动脉的动脉鞘置入5F造影导管行动脉造影，造影确认瘘口完全闭塞后，缓慢拔出微导管。
2.结果（图1）
11例静脉窦保护良好；1例静脉窦壁有Onyx-18胶附着，局部血流通畅。9例病人完全栓塞（包括1例植物状态），3例病人部分栓塞。1例术后躁动伴恶心呕吐，CT示小脑出血伴急性非交通性脑积水，给予脑室外引流加颅后窝开颅血肿清除术。1例术后突发头痛伴恶心呕吐，MRI示小脑肿胀行小脑去骨瓣减压加部分小脑切除。1例术后频繁癫痫发作；2例术后头痛伴认知下降。随访11例，时间6~8个月，静脉窦通畅10例，闭塞1例。临床预后良好10例，认知功能减退1例。术后植物状态1例，未随访。
图1 静脉窦球囊保护介入栓塞治疗左侧侧窦区硬脑膜动静脉瘘。1A、1B左侧颈内动脉DSA正位及侧位示脑膜垂体干供血及双侧横窦乙状窦静脉引流；1C左侧颈外动脉DSA侧位示脑膜中动脉、枕动脉脑膜支供血及静脉窦引流；1D路图下超选左侧脑膜中动脉；1E、1F左侧横窦乙状窦静脉窦内球囊充盈及充盈后栓塞；1G~1I栓塞完成后胶塑形、颈内外动脉分选DSA
3.讨论
侧窦区是脑组织重要的静脉回流通道，也是DAVF常见的好发部位。侧窦区DAVF的治疗分动脉和静脉两种途径。对于慢性狭窄闭塞的静脉窦，可以通过静脉途径闭塞局部静脉窦而达到治疗目的。但是，对于受累静脉窦存在正常引流功能或其为主要引流通道的时候，闭塞静脉窦会带来严重并发症。本组病例受累静脉窦均存在正常引流，因此，作者采用静脉窦内预置保护球囊，然后通过动脉入路进行栓塞治疗。
保护球囊的目的主要是一方面阻止Onyx-18被血流冲走，另一方面保留静脉窦的通畅，保持正常引流。2009年SHI等报道7例DAVF应用球囊保护行栓塞治疗的研究，认为静脉内球囊保护可以保留静脉引流通畅。在球囊的选择方面，常选择的高顺应性球囊如Hyperform球囊、Hyperglide球囊、Copernic球囊等。前2种球囊直径为4mm，难以保证球囊与血管的完全贴合，不能完全阻断血流。
Copernic球囊的顺应性和可视性好，有更大尺寸如8mm×80mm和10mm×80mm，能满足大部分静脉窦保护的需要。作者常规采用Copernic球囊8mm×80mm，能较好地闭塞静脉窦，但静脉窦内有分隔，要达到物理上的静脉窦完全封堵较为困难。即使应用静脉窦内球囊保护技术，仍不可避免胶向窦内弥散。由于有球囊的保护，这些胶多贴附在窦壁，不影响静脉血流。
另外，在注胶过程中，要特别关注胶的硬膜弥散在窦壁还是在窦内。侧窦区DAVF常为多支不同区域的动脉供血如脑膜中动脉供血区、枕动脉供血区、椎动脉供血区等，跨窦分布。在注胶动脉的选择上，作者首选脑膜中动脉。本组脑膜中动脉显影良好、超选过程顺利7例，迂曲明显3例，显影差2例。对于脑膜中动脉迂曲的病例，通过Headway Duo 167微导管配合Synchro微导丝可顺利到位。对于2例脑膜中动脉显影差的病人，通过微导管造影仍可见脑膜中动脉显影。Headway Duo 167是一种编织线圈复合式微导管，长167 cm且头端仅1.6F，对于迂曲纤细的血管，其扭控力、导向性和跟踪性较好。本组5例病人仅通过脑膜中动脉单一途径即可达到DAVF的完全栓塞。
作者认为，脑膜中动脉可作为DAVF的首选注胶动脉。HeadwayDuo微导管可提高到达瘘口的成功率。虽然部分病例可通过脑膜中动脉单支动脉注胶达到完全栓塞，但大部分病例仍需多根注胶动脉交替。本研究为病例系列研究，病例数少，随访时间短，仍需更多的临床研究加以总结验证。
原始出处：
苏伟,李伟,梁士凯,任春晖,黄弢,郭毅,王贵怀,姜除寒.静脉窦球囊保护介入栓塞治疗侧窦区硬脑膜动静脉瘘[J].中国微侵袭神经外科杂志,2018,23(10):455-456.
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