一例极其特殊的"非低钠 TURP 综合征"麻醉病例给我们的启示

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在经尿道前列腺电切术（TURP）的麻醉管理中，TURP综合征（经尿道电切综合征）是每一位麻醉医生都高度警惕的并发症。传统认知中，稀释性低钠血症是TURP综合征的核心特征，血清钠低于120mmol/L甚至更低往往被视为诊断的金标准。然而，临床实践中偶尔会遇到一些"叛逆"的病例——它们披着非典型的外衣，却同样凶险万分。今天，我们要分享的就是这样一例血清钠正常却发生严重TURP综合征的特殊病例，希望能给广大麻醉同仁带来深刻启示。

一、病例回顾：当"正常"成为最大的陷阱

患者，男性，68岁，因良性前列腺增生（BPH）拟行TURP手术。既往合并慢性肾病IIIa期、2型糖尿病、高血压及原发性红细胞增多症。术前实验室检查显示血红蛋白和血小板水平正常，电解质无明显异常。

手术采用全身麻醉，使用单极电切环，灌洗液为1.5%甘氨酸溶液。手术进行到约1小时15分钟时，患者并未出现典型的烦躁不安、恶心呕吐等神经系统症状（因全麻状态下无法表达），但监护仪开始显示微妙的变化：呼气末二氧化碳（EtCO₂）出现进行性下降，从基线的38mmHg逐渐降至28mmHg，同时伴有血压的剧烈波动——初期出现高血压（收缩压升至160mmHg），随后迅速转为顽固性低血压（收缩压降至85mmHg），心率减慢至45次/分。

此时，动脉血气分析结果令所有人惊讶：血清钠137mmol/L，完全在正常范围内；然而pH值7.08，乳酸9.6mmol/L，提示严重代谢性酸中毒；血红蛋白较术前显著下降，提示活动性出血；中心静脉压（CVP）监测显示容量负荷过重征象。

这是一个典型的"非低钠TURP综合征"合并非手术性出血的复杂病例。 患者最终因病情危重转入ICU，经过积极抢救后康复出院。

二、病例特殊性剖析：为什么血清钠会"说谎"？

这个病例的特殊性在于它彻底打破了我们对TURP综合征的刻板印象。根据文献报道，非低钠TURP综合征的发生机制可能涉及以下几个方面：

1. 灌洗液吸收的时间差与分布异常

在手术早期，吸收的灌洗液可能主要积聚在第三间隙或组织间隙，尚未完全进入血管内导致血液稀释。或者，当手术时间较长、灌洗液吸收量大但速度相对缓慢时，机体可能通过代偿机制暂时维持血钠浓度正常，但容量负荷和渗透压已发生显著变化。

2. 等渗或近等渗灌洗液的使用

随着技术进步，部分医院开始使用生理盐水作为灌洗液（如TURis系统）。虽然这避免了低钠血症，但大量等渗盐水吸收可导致高氯性代谢性酸中毒、容量过负荷和肺水肿，临床表现与经典TURP综合征相似，却缺乏低钠血症这一关键指标。

3. 患者基础疾病的影响

该患者合并慢性肾病，肾脏对水、电解质的调节能力受损，可能导致钠代谢紊乱的表现不典型。原发性红细胞增多症也可能通过血液流变学改变，掩盖早期的稀释性改变。

4. 甘氨酸的代谢干扰

1.5%甘氨酸虽为低渗液，但其代谢产物可能干扰血气分析结果，或在某些特殊情况下，吸收的甘氨酸尚未完全稀释血液时，患者已出现严重的容量过负荷和循环衰竭。

三、诊断困境：没有低钠血症，我们还能依靠什么？

这个病例给我们最大的警示是：当TURP综合征不表现为低钠血症时，诊断将变得异常困难。 麻醉医生必须建立多维度的监测体系，不能将血清钠作为唯一的诊断依据。

1. 呼气末二氧化碳（EtCO₂）监测：

这是本病例最想强调的关键监测手段。在该病例中，EtCO₂的进行性下降是最早出现的客观指标之一，其机制可能包括：

肺水肿导致的气体交换障碍：灌洗液吸收引起肺间质水肿，肺泡-毛细血管膜增厚，CO₂弥散受阻，表现为EtCO₂降低，同时可能伴有SpO₂下降

心输出量降低：严重容量过负荷导致心功能抑制，肺血流减少，CO₂输送至肺泡的量减少

代谢性酸中毒的代偿：当发生严重酸中毒时，机体通过过度通气代偿，导致EtCO₂下降

使用呼气末二氧化碳鼻氧管进行监测在此类手术中具有独特优势：它不仅能实时、连续地反映通气功能和循环状态，还能在患者出现明显临床症状前捕捉到早期的生理紊乱。对于全麻下的TURP患者，由于无法观察神志变化，EtCO₂曲线与数值的异常波动往往成为诊断TURP综合征的第一道防线。

建议术中密切观察以下EtCO₂变化模式：

进行性下降（>5mmHg）：警惕肺水肿或心功能不全。

波形低平或出现切迹：提示心输出量显著降低。

与SpO₂不同步的变化：EtCO₂下降而SpO₂尚未变化时，往往预示早期肺水肿。

2. 血流动力学的动态监测

经典TURP综合征的血流动力学演变具有特征性：早期高血压、心动过缓→后期低血压、循环衰竭。本病例中，血压的"过山车"式变化正是这一规律的体现。麻醉医生应警惕：

不明原因的血压升高，尤其是伴随心率减慢时。

随后出现的顽固性低血压，对血管活性药物反应不佳。

中心静脉压（CVP）的异常升高（正常应维持在3-5cmH₂O）。

3. 血气分析的全面解读

不能仅关注血钠，而应综合分析：

酸碱平衡：代谢性酸中毒（pH<7.20，BE<-5）提示组织灌注不足。

乳酸水平：>4mmol/L提示严重组织缺氧。

血红蛋白动态变化：与出血量不符的显著下降，提示血液稀释。

渗透压计算：即使血钠正常，血浆渗透压可能已显著降低。

4. 术中超声的应用

床旁超声可快速评估：

肺部B线：提示肺间质水肿。

下腔静脉直径：反映容量状态。

心包积液：排除心脏压塞。

四、治疗策略：抓住本质，不拘泥于形式

非低钠TURP综合征的治疗原则与经典TURP综合征一致，核心是纠正容量过负荷和恢复组织灌注，而非单纯纠正血钠：

1. 立即终止手术

一旦发现疑似TURP综合征，无论血钠水平如何，应立即停止手术操作，避免进一步吸收灌洗液。

2. 利尿与液体管理

袢利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射，必要时重复，促进水分排出。

限制晶体液输入：避免加重容量过负荷。

胶体液谨慎使用：仅在明确低血容量时考虑。

3. 纠正酸中毒与电解质紊乱

对于高氯性代谢性酸中毒（常见于生理盐水灌洗液吸收），碳酸氢钠可能比血管活性药物更有效。本病例中，患者在应用碳酸氢钠后血压显著回升，提示酸中毒是导致循环衰竭的关键因素。

4. 循环支持

血管活性药物：去甲肾上腺素或多巴胺维持MAP>65mmHg。

正性肌力药物：多巴酚丁胺改善心功能。

避免过度依赖容量复苏：在容量过负荷状态下，盲目补液可能加重肺水肿。

5. 呼吸支持

氧疗：面罩加压给氧，必要时机械通气。

PEEP：改善肺水肿引起的氧合障碍。

五、预防策略：

防患于未然，预防是关键！

1. 灌洗液管理

控制灌洗压力：悬挂高度不超过耻骨联合上方60cm（约2英尺）。

精确记录出入量：液体负平衡超过1000-1500ml时应警惕。

优选等渗灌洗液：双极电切系统可使用生理盐水，降低低钠血症风险。

2. 手术策略

控制手术时间：尽量<90分钟，超过1小时应高度警惕。

避免前列腺包膜穿孔：操作轻柔，一旦发现穿孔应尽快结束手术。

分次切除：对巨大腺体（>80g）考虑分期手术。

3. 麻醉优化

优先选择椎管内麻醉：患者清醒状态下可早期发现神经系统症状，但本病例提示，即使采用全麻，通过严密监测仍可早期发现。

常规监测EtCO₂：使用呼气末二氧化碳鼻氧管，设置报警限（如低于30mmHg或高于50mmHg）。

有创监测：高危患者建议动脉置管+CVP监测，实时指导液体治疗。

4. 术前评估

识别高危因素：前列腺体积大、手术时间长、合并心血管疾病、肾功能不全。

预防性措施：手术时间>30分钟可预防性给予3%氯化钠液250ml。

六、这类病例给我们的深刻启示

启示一：TURP综合征的本质是"容量与渗透压危机"，而非"低钠血症"

长期以来，我们将低钠血症视为TURP综合征的核心，这导致临床上容易忽视那些血钠正常但已发生严重容量过负荷的患者。TURP综合征的本质是灌洗液快速吸收导致的稀释性低渗透压和容量过负荷，低钠血症只是其表现形式之一。当使用等渗灌洗液或患者存在特殊病理生理状态时，低钠血症可能不出现，但危机依然存在。

启示二：全麻不是"遮羞布"，而是"放大镜"

传统观点认为椎管内麻醉有利于早期发现TURP综合征，因为患者清醒时可表达不适。然而，全麻状态下，患者无法主诉，反而迫使麻醉医生更加依赖客观监测指标。EtCO₂、CVP、血气分析等连续监测手段，能够捕捉到比患者主观症状更早、更客观的生理紊乱。本病例中，EtCO₂的下降早于血压的显著变化，如果仅依赖传统观察，可能错失最佳干预时机。

启示三：呼气末二氧化碳监测是TURP手术的安全哨兵

在诸多监测手段中，呼气末二氧化碳监测具有独特优势：无创、连续、实时、敏感。它不仅能反映通气功能，还能间接反映循环状态（心输出量）和代谢状态（酸碱平衡）。对于TURP这类可能发生急性肺水肿和循环衰竭的手术，EtCO₂的异常变化往往是最早的预警信号。建议将呼气末二氧化碳鼻氧管作为TURP手术的常规监测配置，并培训麻醉医生识别其异常波形。

启示四：建立"综合征思维"，而非"指标思维"

面对TURP综合征，我们不能等待"血钠<120mmol/L"这一单一指标的出现才做出诊断。而应建立"综合征思维"：当出现不明原因的血压波动、呼吸困难、意识障碍（全麻下表现为苏醒延迟）、EtCO₂异常、代谢性酸中毒等多种症状的组合时，即使血钠正常，也应高度怀疑TURP综合征的可能，立即启动抢救流程。

启示五：个体化治疗，而非教条化纠正

对于非低钠TURP综合征，盲目输注高渗盐水不仅无益，反而可能加重容量过负荷。治疗的核心是"减负"（利尿、改善心功能）和"纠酸"（改善微循环），而非"补钠"。这要求麻醉医生根据患者的具体病理生理状态，制定个体化的治疗方案。

总之，这例非低钠TURP综合征病例，如同一面镜子，照出了我们临床思维中的盲区和监测体系中的短板。它提醒我们：医学没有绝对的"金标准"，任何指标都可能"说谎"；唯有保持高度警惕，建立多维监测网络，才能在不典型的临床表现中捕捉到生命的危机信号。

今年的2月9日，在中国临床案例成果数据库中能够查到类似的病例。

呼气末二氧化碳监测，这个在全身麻醉中"常规"却常被忽视的工具，在TURP手术中应当被赋予更重要的使命。让我们从此刻开始，重视每一个EtCO₂数值的变化，因为它们可能是患者生命最后的呼救。

参考文献：

《宫腔镜手术中液体超负荷致急性肺水肿1例》

吴梦淏, 刘红霞, 郭全周, 等. 中国临床案例成果数据库, 2026, 08(01): E0427-E0427. DOI: 10.3760/cma.cmcr20251009-04729