慢快、快慢综合征傻傻分不清楚？一个病例教你快速鉴别！
2019-01-08 田颖 沃雪倩 医学界心血管频道
现病史：患者男性，67岁，因“发现心房颤动8年，再发伴窦性停搏3月”于2018-11-01入院。
病例介绍
■ 现病史：患者男性，67岁，因“发现心房颤动8年，再发伴窦性停搏3月”于2018-11-01入院。
患者8年前体检时发现心房颤动，于我院行射频消融术。6年前房颤复发，再次行射频消融术，术后定期复查心电图示窦性心律。1年前自觉脉率增快，复查心电图示心房颤动，遂予以盐酸普罗帕酮片、达比加群治疗。9月前于我院行电复律转窦后1月房颤再复发。
4月前再次因房颤行射频消融术。3月前Holter显示心房颤动、心房扑动、RR最长间歇2秒，间断感颈部、头部发紧，几秒钟后可自行缓解。1周前Holter示窦性停搏5.4s，故入院。
■ 个人史及家族史：饮酒10年，以饮用白酒为主，平均4两/日；吸烟20年，平均30支/日；已戒烟酒。父亲有起搏器植入史，否认家族性遗传病史。
■ 入院后查体：脉搏：104次/分、血压：147/93 mmHg；神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心浊音界正常，心率112次/分，节律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，双下肢无水肿。
■ 检查结果：
图1:入院心电图：房性心动过速
图2:复查心电图（2018-11-2）：心房颤动
图3:2018-10-23 holter中的最长RR间期：5.44秒
图4:2018-10-23 holter中的长RR间期发生在心动过速终止后的瞬间
图5:2018-10-29 holter中的长RR间期
那么，问题来了！
1.什么是病态窦房结综合征？常用的检查有哪些？
2.慢快综合征和快慢综合征有区别吗，产生的机理是什么？治疗上有何不同？
3.慢快综合征和快慢综合征均属于病窦综合征吗？
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“3S综合征”，了解一下
病态窦房结综合征(SSS)简称病窦综合征，又称窦房结功能不全，是由窦房结及其周围组织的病变 ,导致窦房结起搏功能和(或)冲动传导障碍, 产生一系列心律失常的综合表现。
常见病因有窦房结非特异性、退行性、纤维变性；心肌病、冠心病、心肌炎；结缔组织病、代谢或浸润性疾病等，大多数发展缓慢，从出现症状到症状严重可长达5-10年或更长。少数急性发作，见于急性心肌梗死和急性心肌炎。
“3S综合征”的危害有哪些？
答：重要脏器供血不足！
脑：轻症可有头昏、嗜睡 ，严重可有反应迟钝 、眩晕 、近似晕厥(“黑曚”)或晕厥 ,甚至发生急性心源性脑缺血综合征(阿-斯综合征)或猝死。
心：常有3个症状 ,心悸 、心绞痛、心力衰竭。
肾：腰酸痛、尿少，严重可出现氮质血症。
哪些检查可初步评估窦房结的功能状态呢？
24h动态心电图：了解各种心律失常的表现；
阿托品试验和异丙肾上腺素试验：常可提示窦房结功能低下；
心房调搏方法：测定窦房结恢复时间和窦房传导时间；
踏车或平板运动试验：可提示窦房结功能不良。
心电图表现？
严重的窦性心动过缓：
图6：严重的窦性心动过缓，小于50次/分
窦性停搏和（或）窦房阻滞：
图7: 窦性停搏和（或）窦房阻滞
心动过缓与心动过速交替出现：
图8: 心动过缓与心动过速交替出现
重点来了！慢快、快慢综合征是啥？
慢快综合征是指原发性窦房结功能障碍伴继发性快速心律失常，一般是以缓慢性窦性心律失常为基础出现的多种快速房性心律失常。（如图10）
图10: 窦缓和停搏，继发短阵房速，宽大QRS波为房速伴差异性传导
快慢综合征是指平素心律及窦房结功能正常者在快速心律失常终止、恢复窦性心律之前出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常。（如图11）
图11:房颤对窦房结产生明显的抑制，在房颤停止后出现长时间的窦停
这两者有何区别呢？（见表1）
表1：慢快综合征和快慢综合征的鉴别
回归病例，该如何治疗？
OK！用知识全副武装完毕，让我们一起来挑战最开始的这份病例。患者的Holter检查给出了下列心电图片段：
图12:holter中缩略图可见快速性心律失常后的缓慢性心律失常
图13:当心室率约为63bpm时，未见缓慢性心律失常发生
患者既无法摆脱抗凝治疗，房颤又多次消融失败，且心房基质较差，消融后房颤复发率较高，所有治疗房颤的药物又均可引起心率的下降。因此，最终只能植入起搏器。
图14：患者的三维标测图
在植入起搏器后，患者发现心律失常的发作也明显减少，说明患者的心律失常不除外同时存在着快慢综合征及慢快综合征。
小结：
慢快综合征属于病窦的一种亚型，而快慢综合征与病窦的关系是不明确的；慢快综合征和快慢综合征发病机制不同，慢快综合征属于窦房结本身的病变，需在消除病因的基础上植入起搏器治疗；具体情况具体分析。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
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