武勇：2019足踝外科手术新近进展

点评专家

武 勇

北京积水潭医院足踝外科主任

创伤骨科主任医师

武勇，北京积水潭医院足踝外科主任，创伤骨科主任医师，北京大学教授，国内著名足踝外科专家。国际骨内固定学会（AO）中国讲师团讲师、中华医学会骨科分会足踝学组全国委员兼任秘书长、中国医师协会骨科分会创伤骨科全国工作委员，足踝学组全国委员；中国医促会足踝学组副主任委员；SICOT协会足踝组副主任委员。

2019足踝外科手术最新进展

本文作者主要对发2017至2018年期间有关足踝矫形外科的高质量研究（包括JBJS、BJJ、Foot&Ankle International, Foot and Ankle Surgery, CORR,JOT以及American Journal of Sports Medicine）进行总结和分析，以明确目前最新研究的临床意义，并为指导进一步的相关研究提供参考。

01

下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤的复位和内植物的选择目前仍然存在很多争议。了解腓骨远端内侧面和胫骨腓骨切迹之间的解剖关系是精准复位的前提。Boszczyk等的一项III级临床研究，共纳入72例下胫腓联合损伤的患者，并在术后对双侧下肢进行CT扫描，以观察是否获得解剖复位或存在复位不良。研究发现如果腓骨远端内侧面与胫骨腓骨切迹没有获得良好的接合，就有可能会发生过度压缩。相反，如果胫骨腓骨切迹前倾，就有可能导致腓骨向前移位，否则，就有可能导致腓骨向后移位。作者认为，术中复位时需要纠正矢状面的畸形（较常见，约占27.8%）。术前CT扫描有助于制定手术计划，避免下胫腓联合的复位不良。

Cherney等进行的一项II级前瞻性临床研究，旨在探讨下胫腓联合准确复位与患者术后功能和疼痛发生之间的关系。该研究共48例患者，下胫腓联合均选择1-2枚四层皮质螺钉固定，分别通过触诊、观察测量胫腓骨之间的间隙，并与健侧对比来评估下胫腓联合的复位情况。术后平均随访12个月，并对双侧下肢进行CT复查，以比较复位情况。尽管有30%的患者出现复位不良（间隙＞3mm或有15°旋转），但是与其他获得解剖复位的患者相比，两者在功能评分方面并无显著性差异。且两组患者的年龄、肥胖率、骨折分型以及螺钉类型等对术后功能结果并无影响。该研究还发现，与拥有私人保险（n=30）、医疗保险（n=3）或无保险（n=11）的患者相比，由政府资助患者（n=4）的术后功能和疼痛评分明显更差。
以上研究中下胫腓联合分离均选择螺钉固定。目前具有争议的内容还包括固定方式的选择。与螺钉相比，Suture Button的固定效果是否更好、是否更有利于恢复胫腓骨的自然旋转。一项纳入97例患者的随机对照研究（RCT）发现：术后2年随访时，Suture button固定比螺钉固定能够获得更好的AOFAS和Olerud Molander踝关节（OMA）评分，但是两组患者在日常活动情况方面无显著性差异。尽管Suture button固定在临床设计和应用方面具有多方面的优势，但是目前的研究显示两种固定方式的术后功能活动度无显著性差异，因此临床选择内植物时需要考虑骨折的类型、内植物的成本等因素来选择合适的内固定。
 专家批注下胫腓联合的固定错误发生率很高，其复位可以通过切开小切口直视下进行，也可以用大复位巾钳沿着踝关节运动轴方向复位和固定。固定方式经典的是用皮质骨螺钉沿着踝关节轴，在距踝关节水平3厘米左右通过3层或4层皮质骨拧入一枚或两枚3.5皮质螺钉。目前有文献报告用缝合纽扣固定下胫腓联合取得良好疗效。应用时应注意腓骨长度必须是解剖复位后的，否则用缝合纽扣后控制远近端移位能力差，外踝会出现短缩。另外缝合纽扣控制外踝旋转应力的能力也不如螺钉固定。

02

Lisfranc损伤

目前有关青年人群低能量暴力导致的lisfranc损伤的研究文献较少。Cochran等对青年运动员lisfranc损伤患者分别行一期关节融合（n=14）与切开复位内固定（n=18）治疗，以比较二者的疗效。术后随访1年发现：一期关节融合组行走1英里的速度明显优于切开复位内固定组。术后平均随访35个月后发现两组的足踝功能评分无显著性差异。最终，切开复位内固定组和一期关节融合组分别有15例（83%）和2例（14%）患者要求取出内固定。其中1位年轻患者选择切开复位跨关节螺钉固定治疗，最终造成了医源性滑膜和关节软骨的损伤。

Kirzner等回顾性分析了lisfranc损伤分别行桥接钢板、螺钉或两者联合固定的影像学结果。该研究共纳入108例患者（平均年龄39岁），研究发现患者的功能预后与骨折的复位质量相关。而且术后平均随访3年时发现：行背侧桥接钢板固定患者（n=45）的解剖复位情况和临床效果显著优于其他组的患者。此外，该研究中行桥接钢板固定的患者中，吸烟和开放性骨折的病例比还比较高，但是术后并发症的发生率与其他组相比无显著性差异。其中桥接钢板固定组和螺钉固定组中，分别有73%和95%的患者需要取出内固定。需要注意的是术者的经验和选择偏倚也可能会影响研究的结果。

一项III级回顾性研究发现：lisfranc损伤选择切开复位内固定（n=163）和一期关节融合（n=54）治疗，如果有计划取出内固定，那么两组的再手术率无显著性差异。另外一项纳入33例lisfranc损伤（患者为运动员，平均年龄31岁）的临床研究发现：选择桥接钢板和螺钉联合固定的患者，大部分（67%）能够恢复到伤前的运动水平。其中有11例患者（33%）的受伤部位仍然存在慢性疼痛，但是80%的患者术后无明显不适，活动也不受限制。总体而言，绝大多数患者（31例，94%）的功能能够得到良好恢复，并进行正常的体育活动。

 专家批注Lisfranc损伤在美国越来越多地采用一期融合治疗，而国内大多医生和病人难以接受融合治疗，积水潭医院对有基底骨折Lisfranc损伤往往采用桥接钢板固定，对单纯脱位的病人通过螺钉或克氏针固定，最重要的是要取得解剖复位。

03

踝关节骨折

近年来有关于外踝和后踝骨折的治疗方式越来越受到关注。然而，内踝的骨性和韧带结构是维持踝关节稳定的基础。Hu等对296例内踝骨折患者进行回顾性研究，术后平均随访52个月，通过影像学检查来评估术后疗效。该研究发现骨不连发生率为3.7%，畸形愈合发生率为4.4%，骨折延迟愈合的发生率为20.3%。其中延迟愈合且功能恢复较差的危险因素包括吸烟、垂直压缩型骨折、周围有软组织嵌入骨折部位以及骨折复位不良（台阶＞2mm）。其中有60例患者术后进展为创伤性关节炎，仅有12.7%的患者的骨折获得正常愈合。该研究表明骨不连、骨折畸形愈合或延迟愈合均会增加创伤性关节炎的发生风险。
根据Lauge-Hansen踝关节损伤分型系统，通常认为三角韧带的损伤等同于内踝骨折。对于大多数非骨性内侧副韧带损伤的患者，通常选择保守治疗。而三角韧带复合体非解剖部位愈合可能会导致内踝慢性疼痛。一项针对急性三角韧带损伤（无内踝骨折）治疗的回顾性研究，术后平均随访1年发现，与保守治疗组（n=37）相比，Suture anchors组（n=41）患者的内踝间隙明显变窄。内侧间隙变窄通常预示着能够获得良好的临床效果，尤其是对于伴有下胫腓联合损伤的患者，但是两组的临床效果无显著性差异。可能需要进一步的前瞻性临床研究，以确定临床治疗中是否需要对急性三角韧带损伤进行修复。
 专家批注Lauge-Hansen分型对理解踝关节骨折脱位的机制有所帮助，在国内仍然主要应用。对于急性三角韧带损伤的病人，在确保外侧稳定的前提下大多医生不主张急诊修补三角韧带。对于运动员或体育积极者采用一期增强缝合三角韧带深层的治疗可以确保更早地恢复训练活动，也许是今后治疗方向。

04

距骨骨软骨病变

目前有症状的（如疼痛）距骨骨软骨损伤的影响因素尚不清楚。一项回顾性研究共纳入52例慢性距骨软骨损伤的患者，以评估年龄、体重指数（BMI）、生活质量、损伤范围和解剖位置与距骨骨软骨损伤的发病率之间的关系。该研究发现：损伤范围和BMI与距骨骨软骨损伤的发病率之间呈线性相关。此外作者进行亚组分析还发现中央型距骨软骨损伤的发病率较高（24%），与年龄、AOFAS踝关节后足评分之间呈线性相关。该研究还发现：患者的生活质量与其他疾病（如：骨关节炎、坐骨神经痛、糖尿病或高血压）相关，而与距骨软骨损伤的程度无相关性。以后的研究需要对症状性和非症状性距骨软骨损伤进行鉴别。而在本研究中，症状性距骨软骨损伤并没有引起实质性的病变。

Telleria等进行的一项关于距骨软骨损伤的III级临床研究，将所有患者分为两组，其中一组有25/46例（54%）患者伴有维生素D缺乏，另外一组有11/40例（28%）伴有急性踝关节扭伤。作者建议，对于距骨骨软骨损伤患者的治疗时，应当注意筛查合并维生素D缺乏的患者，因为该类患者可能会合并脆性骨折。对于合并大面积或复发性距骨软骨损伤的治疗尚需要进一步研究。另外一项III级回顾性临床研究，采用自体骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤，术后平均随访45个月，患者的临床效果和FAOS评分均得到显著改善。

Richter等进行前瞻性研究，共纳入130例患者，平均距骨软骨缺损的面积约为1.6cm²。采用干细胞移植技术来治疗距骨骨软骨损伤。该技术需要从髂骨抽取富含干细胞的骨髓，并进行离心分离，然后将获得的上清液与I/III型胶原基质混合，将其用纤维蛋白凝胶固定于距骨软骨缺损的部位。术后平均随访2年，所有患者的VAS FA评分获得显著改善，且无严重并发症发生，但是尚无有关踝关节功能活动度和影像学评估的报告。

一项纳入38例距骨骨软骨损伤患者的研究，选择金属表面置换进行治疗，并对术后功能进行了前瞻性评估。最终2例患者需要行踝关节融合术进行翻修，21例患者需要进行二次手术（如：取出螺钉、清创或行跟骨截骨）。术后平均随访5年，大多数患者的临床效果获得显著改善，77%的患者能够重返体育活动。但是再手术率较高，因此后期需要进行病例对照研究，以进一步验证该治疗方案的有效性。

 专家批注距骨骨软骨损伤（OLT）的治疗国内主要是取股骨外髁的自体骨软骨移植，对年龄超过50岁的患者则取带骨膜的自体髂骨移植，患者疗效及症状改善是明显的。干细胞移植技术国内尚无广泛开展。距骨骨软骨损伤的发病率很高，如果能用金属表面置换，或结合3-D打印个性化假体应用，也许需要更多的基础研究，是努力的方向。

05

全踝关节置换

随着假体设计和临床技术的不断进步，全踝关节置换术也得到了迅猛的发展。Benich等进行前瞻性队列研究，比较踝关节假体置换（n=170）和踝关节融合（n=103）的临床效果。术后平均随访3年，研究发现全踝关节置换和踝关节融合均能够改善患者的功能并减轻疼痛，两种技术在综合评分方面无显著性差异。而通过亚组分析发现，新一代踝关节假体的临床效果要优于与踝关节融合术。但仍然需要长期的随访以进一步确定治疗的效果。
一项109例患者的回顾性研究，采用单固定轴承的踝关节假体进行治疗。术后3个月时随访患者的疼痛获得显著改善。术后6个月时随访，患者的踝关节功能得到改善，矢状面活动度平均改善13.6°。关节活动度受限是关节置换术后功能受限的预测因素。Brodsky等对76例接受踝关节置换治疗的患者进行回顾性分析。术前根据患者踝关节矢状面的活动度分为4组。术前良好的矢状面活动度是术后步态的积极的预测因素。研究发现术前活动度较大的患者，术后能够获得良好的功能和步态。而术前矢状面活动度小的患者，其整体的功能和步态却能够获得显著的改善。因此作者认为术前踝关节的僵硬程度对全踝关节置换的治疗效果没有影响。
冠状面畸形行全踝关节置换时仍然具有挑战性。一项纳入144例患者的回顾性研究，旨在比较中立位冠状面畸形（<5°），外翻位冠状面畸形（5°-20°）和内翻位冠状面畸形（5°-20°）与临床效果和假体生存率之间的关系，术后平均随访7.3年。研究发现术前合并内翻畸形的患者需要再次进行手术治疗，如跟腱延长术、内侧软组织松解术、外侧副韧带修复或跟骨截骨术等。而截至随访时发现，假体的存活率约为91.1%（其中内翻组97.7%，外翻组81.1%，中立位组90.9%）。
目前门诊日间病房全踝关节置换已经在多家医疗中心广泛开展。Borenstein等进行的一项纳入65例患者的回顾性研究，发现门诊全踝关节置换术后伤口感染（1.5%）和伤口裂开的发生率较低，且患者无需再次住院接受疼痛治疗，作者认为门诊全踝关节置换的安全性较高。踝关节假体的设计包括活动轴承和固定轴承。Queen等进行RCT研究比较固定轴承或活动轴承踝关节假体置换的临床疗效和生物力学效果。术后随访1年发现两组并无显著性差异。

 专家批注虽然医生对全踝关节置换治疗晚期踝关节骨性关节炎的认识有所提高，但因为种种原因国内开展踝关节置换的工作没有广泛开展。积水潭医院使用第三代Inbone II 假体已有80例，病人功能和满意度比第二代的STAR假体有所提高，目前具体结果正在总结中。对踝关节骨性关节炎的治疗现在提出分期治疗（保踝），根据病人骨关节炎的进展情况采取关节镜清理，外架关节牵引，骨软骨移植，踝关节踝上截骨以及最终融合或关节置换。

06

疼痛管理

目前在美国存在阿片类药物滥用的情况。外科医生通常会面临两难，既要防止药物滥用，又要为如何帮助患者镇痛而努力。因此骨科手术后如何选择合适量的阿片类药物进行镇痛是临床治疗面临的挑战。
目前有2项研究评估了骨科患者术后对阿片类药物的使用情况。Zhu等进行前瞻性研究，统计了1513例骨折或脱位患者的阿片类药物的使用情况。研究发现＞60%的患者使用少于规定量的阿片类药物，而10%患者的阿片类药物的使用量要多于处方量。研究发现导致阿片类药物使用量增加的危险因素包括：足踝、胫骨、腓骨、腕关节、前臂、肘关节或肱骨部位的损伤；合并脱位或移位型骨折；平时饮酒量较多；年龄（40-79岁）以及合并工伤等情况。Saini等进行前瞻性研究，发现988例接受足踝手术的患者，门诊随访时发现他们仅需要使用50%的阿片类镇痛药。而阿片类药物使用量增加的危险因素包括局部阻滞麻醉、年龄（<60岁）、术前存在疼痛、手术部位在踝关节或后足等。
一项RCT研究发现，对乙酰氨基酚（n=25）和对乙酰氨基酚+曲马多（n=14）在四肢骨折术后镇痛方面无显著性差异。需要注意的是，有9例（36%）被分配使用对乙酰氨基酚+曲马多治疗的患者，他们仅使用了对乙酰氨基酚。这项研究为阿片类药物能够改善骨科术后患者疼痛的满意度提供了更多的证据。
局部阻滞麻醉有助于减少口服镇痛药的用量。Schipper等纳入167例患者进行前瞻性研究，腘动脉阻滞麻醉（20.9小时）比踝关节阻滞（14.5小时）能够提供更久的镇痛时间。然而，踝关节阻滞操作相对简单实用，不需要超声引导，更容易实施。

07

踇僵硬

目前主要根据临床和影像学检查，采用Coughlin和Shurnas分型系统对踇 僵硬进行分类。Baumhauer等纳入202例患者，以评估踇僵硬分型与选择第一跖趾关节融合术和聚乙烯醇水凝胶关节成形术治疗之间的关系。研究发现术前Coughlin分型与踇趾的最大背屈和疼痛程度无相关性。术前Coughlin分型和术中软骨的缺失仅有很小的相关性。作者认为患者的临床症状和体征比影像学检查更有助于医生制定治疗方案。此外，该研究还发现关节融合术和聚乙烯醇水凝胶关节成形术均能够获得良好的效果，且与术前的踇僵硬的程度无关。
2016年一项RCT研究中，平均随访2年后发现聚乙烯醇水凝胶植入关节成形术（n=152）和第一跖趾关节融合术（n=50）能够获得相似的临床效果。Goldberg等回顾发现只要踇趾的外翻畸形程度≤20°，均能够得到良好的治疗效果，与患者的性别、年龄、BMI、术前僵硬程度、疼痛或症状持续时间无关。
Kofoed等进行的一项纳入80例患者的前瞻性多中心研究，分别采用不同的技术进行第一直至关节融合治疗，术后平均随访11.5年。研究发现所有患者踇趾的活动度和AOFAS评分均获得显著改善。其中有4例患者需要去除内植物（2例感染，1例操作失误，1例关节脱位），2例患者跖骨侧出现假体周围囊肿，13例患者出现趾骨囊肿，而囊肿并不影响临床效果。4例患者因疼痛需要行籽骨摘除术。多因素分析显示AOFAS评分降低可能与跖籽骨间的关节病存在相关性。因此作者认为对于存在明确关节病、骨折或软骨软化症等情况下建议摘除籽骨。
 专家批注我们治疗拇僵硬以关节清理为主，融合用于严重关节变形和退变。国内有医生进行拇指的跖趾关节置换，注意无论用什么方法都应确定软组织的平衡。

08

踇外翻畸形

踇外翻畸形的矫正技术多种多样，尚无统一的标准治疗方式。Barg等对1968-2016年间采用9种不同术式治疗踇外翻畸形的229项研究进行系统回顾。认为截骨术或关节融合的总体效果较好，不满意率低。而单纯的踇囊炎切除治疗（即内侧隆起部位切除和外侧软组织松解）和半关节切除术（即切除近端指骨1/3和keller手术）预后较差，患者不满意率较高。研究发现过去的20年中，这两种术式已很少报道。目前大多数研究的证据水平较低（66%为IV级），随访时间有限。因此需要进行大型、多中心、前瞻性研究，以进一步确定踇外翻最佳的治疗方式。

Shakked等回顾性分析踇外翻畸形手术后，患者的抑郁程度与手术效果之间的关系。术后平均随访23个月，研究发现出现抑郁症状的患者（n=36）随访时的功能评分要低于无抑郁症状的患者（n=203）。此外，尽管抑郁症患者的术后疼痛评分较低，但抑郁症患者的不满意程度要高于无抑郁症的患者。

Lai等回顾性分析，采用经皮Chevron-Akin截骨术（n=29）矫正踇外翻畸形，术后平均随访24个月，其临床和影像学效果与切开截骨矫形术（n=58）相当。但是经皮手术组的围手术期疼痛较轻，手术时间短，伤口并发症发生率较低。经皮手术组踇外翻的平均改善程度更为显著（8.8°±5.9°与13.8°±7.6°），两组跖骨间夹角的改善程度相似。需要注意的是经皮截骨术可能有损伤血管神经的风险。解剖学研究显示，微创手术经验不足的术者导致内侧皮神经损伤的发生率高达15%。

 专家批注目前没有一种术式能治疗所有拇外翻，以前一些传统的术式已少有人使用，例 如Keller, Mecheal, 等，临床上使用Chevron或Scarf术式的医生比较多。最近报道第三代微创技术治疗拇外翻有与传统方法相同或更好的疗效，目前国内有人开展这种第三代微创技术。这项技术需要专业培训和专用器械工具，开始学习阶段需要应用C臂透视机，透视时间比较多。

09

跟腱损伤

Schipper等回顾性分析28例跟腱撕脱性损伤的患者（其中有12例是职业运动员。16例普通患者中有7例（44%）有疼痛史，12例职业运动员中有11例（92%）有疼痛史。对81%的患者作者术中选择切除骨性突起（包括Haglund畸形）和损伤的肌腱，并去除了撕脱的碎骨片。81%的患者选择经骨隧道或缝合锚固定肌腱，44%的患者选择肌腱移位治疗。术后有3例患者伤口发生并发症需要再次手术。所有患者在术后平均13.4个月时，就能够重返体育活动。术后平均随访8年时，所有患者均获得良好的临床效果。因此作者建议对Haglund畸形予以切除，并采用缝合锚固定。而对于跟腱重建术后（≥9个月），经MRI检查有征象或有临床症状的运动员，建议选择Haglund切除和再次对跟腱进行重建治疗。
 专家批注跟腱止点病随着人们运动健身的普及发病率有所增加，对于保守治疗无效的病人我们采用增生骨刺切除，跟腱止点缝合锚或无限结重建缝合，Haglund切除。如果跟腱变性明显，则用屈拇长肌加强缝合。对急性跟腱断裂的病人治疗是保守还是手术目前尚有争议。我们大多采用手术治疗，是微创还是切开可根据医生的倾向而定。

10

扁平足

对于有症状的II期胫后肌腱功能障碍的老年患者，更应当考虑行手术治疗。一项回顾性研究，作者根据年龄将患者分为3组：青年组（平均年龄36.8岁）、中年组（平均年龄57.1岁）和老年组（平均年龄70.5岁）。手术方式包括屈趾肌腱转位术、跟骨内侧截骨术、跟骨截骨外侧柱延长术、Cotton截骨术、第1跖楔关节融合术以及弹簧韧带重建术。该研究中作者并没有说明是否进行腓肠肌延长术。对于老年患者可能需要行跟骨截骨外侧柱延长治疗。不同术式重建术后平均随访3年，所有患者的FAOS评分均得到改善，且各组间无显著性差异。老年组的再手术率不高，作者并没有报道各组术后具体的并发症。
目前认为肌腱镜是治疗II期胫后肌腱功能障碍中间过渡治疗的合理选择，但是其临床效果却鲜有报道。一项纳入16例患者的回顾性研究中，作者在肌腱镜辅助下对胫后肌腱进行滑膜清除，术后患者的疼痛和功能活动度得到显著改善，其中13例（81%）患者在平均随访26个月后恢复良好。3例在术后2-5个月后选择行扁平足重建手术。尽管作者认为肌腱镜探查是治疗II期胫后肌腱功能障碍的有效的中间步骤，但是却忽略了该疾病的自然进展过程，因为肌腱炎的症状通过保守治疗也可以得到好转。因此为了有效评估肌腱镜在治疗II期胫后肌腱功能障碍中的作用，可能需要进一步行临床对照研究。本研究中，9例患者术前行MRI检查，其中有2例未发现弹簧韧带断裂。而13例患者中有12例（92%）术后跟腱的MRI表现与术中发现相关。
 专家批注对II型平足的治疗有多种方法，要根据病人的具体情况制定治疗方案。我们最常用的术式包括跟骨内移截骨，副舟骨切除胫后肌重置，弹簧韧带加强缝合，屈趾长肌转位。临床上更常见的是介于II型和III型之间的病人，此时需要仔细询问病史，认真体检，了解病人预期治疗目的，制定个性化的方案。

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儿童足部畸形

目前Ponseti石膏矫形术已经成为治疗儿童马蹄内翻足的主流方法。Zionts等对101例接受Ponseti石膏矫形术治疗的儿童进行了前瞻性随访。根据所有患者均根据Dimeglio评分进行分级。如果患儿在4年内出现畸形复发，那么建议在5岁前行支具固定。Dimeglio评分平均为13.2±2分，其中67%的患者畸形复发的次数≥1，38%的患儿需要行手术治疗（如：胫前肌腱转位术和软组织松解术）。尽管如此，患儿的优良率分别为62%和38%。平均随访81个月时，几乎所有患儿的马蹄内翻足均得到矫正，且并发症发生率很低。

如果经过Ponseti石膏矫形术后仍然复发，则建议行手术治疗，通常选择行胫前肌腱转位术。Van Praag等进行临床对照研究，共纳入35例患儿，比较多次石膏固定和支具固定治疗复发性马蹄内翻足的临床效果，平均随访7年后发现选择多次石膏固定治疗的26例患儿（74%）能够获得可接受的临床效果。因此作者建议：多次石膏固定治疗能够有效矫正马蹄内翻足的畸形复发，避免手术创伤，应当作为一线预防畸形复发的治疗措施。
患儿行走时的步态是许多家长非常关心的问题，也是儿童骨科手术会诊的常见原因。一项纳入63例患儿（0-10岁）的回顾性队列研究，发现：79%无踝关节挛缩用脚趾行走的患儿在10岁前，症状能够自行缓解。而大约50%用脚趾行走且症状没有缓解的患儿，年龄一般在5.5-10岁之间，通常都伴有神经发育功能障碍。该研究有助于为当代治疗方法设定预期的目标。

12

糖尿病与Charcot关节病

糖尿病足感染行保肢治疗时，通常需要对骨和周围的软组织进行多次手术，且会耗费大量的时间和医疗成本。有时尽管近了最大的努力，但是不可避免的还是会出现保肢失败，最终选择膝下截肢。Hong等对41例接受膝下截肢的糖尿病患者进行回顾性研究。研究发现患者在进行膝下截肢术前通常需要行多次手术（如：脓肿引流、清创、小范围的截肢和重建手术等），有时甚至需要抢救治疗。24例患者（59%）选择一期膝下截肢术。17例患者（41%）需要进行多次爬行截肢手术，其中的16例患者（94%）需要接受多次手术。24例接受一期膝下截肢术的患者中，有9例患者倾向于接受任何可能的手术方式来挽救患肢。本研究中两组间的临床效果和恢复正常生活的能力无显著性差异。而两组患者的医疗费用作者没有进行比较。

踝关节融合治疗Charcot关节病在临床治疗中通常面临各种困难，而且术后很容易出现并发症。El-Mowafi等采用踝关节融合髓内钉和外固定架对24例糖尿病性Charcot关节病患者，进行关节融合治疗，融合率高达92%，术后未发生内固定断裂或深部组织的感染。这种治疗方式有助于提高踝关节的稳定性，缩短外固定架固定的时间，防止再骨折的发生。
对于Charcot关节病患者，治疗的目标是能够帮助患者穿鞋或佩戴支具的情况下，能够独立稳定的行走。目前应用内固定和外固定技术有助于提高Charcot踝关节重建的稳定性。Pinzur和Schiff对223例伴有Charcot关节病的患者进行治疗，其中有173例（78%）接受矫形手术的患者，均获得了良好的临床效果。研究发现外翻畸形比内翻畸形更能获得良好的疗效。
专家批注随着国内糖尿病患者的大量增加，可以预见，不久的将来糖尿病足的患者将大为增加，早期预防早期发现早期治疗是治疗重点，特别是在早期及时或预防性融合固定足纵弓，进而防止畸形后骨突压迫出现皮肤溃疡，感染而导致截肢。有效的治疗需要内科，骨科，血管科，烧伤科，显微外科等的多科合作。