JAMA：慢性疼痛的针刺疗法述评

Vickers AJ 美国纽约市斯隆-凯特林纪念癌症中心流行病学与生物统计学系等

临床问题与假针刺(安慰剂)或无针刺对照相比，针刺疗法是否可减轻慢性疼痛患者的疼痛转归呢?结果与假针刺和无针刺对照相比，针刺疗法可改善疼痛转归，无针刺对照的有效率约为30%，假针刺疗法为42.5%，而针刺疗法为50%。

这是Vickers AJ教授对2012年发表的一篇meta分析进一步发表述评。

证据情况

随机临床试验的数量：31项(29项有可供纳入主要分析的个体患者数据，11项有1个假针刺对照组，10项有1个无针刺对照组，10项研究有3个亚组，包括假针刺和无针刺两个对照在内)。

研究年份：1996-2008年期间进行。

研究参与者人数：使用无针刺对照的研究中有14597名;使用假针刺对照的研究中有5230名。

男性：5624(30.5%)女性:12535(68%)。275名(1.5%)参与者数据缺失。

人种/民族：不详。

年龄、中位数(四分位范围)(范围)：51岁(39～63岁)(17～95岁)。

场所：基于社区和医院。

国家：美国、英国、德国、西班牙和瑞典。

比较：针刺疗法与无针刺疗法对照进行比较，以及针刺疗法与假针刺疗法对照进行比较。

主要转归：原试验中采用了多种不同的疼痛和功能评分，在荟萃分析中，将这些评分转换为标准差。

虽然针刺疗法被广泛用于慢性疼痛的处理，但这仍存在较大的争议，主要是其起效机制尚未明确。几篇有关针刺治疗慢性疼痛的系统综述，因其纳入试验的质量 参差不齐，获得的结果常因数据存在局限性而无法得出明确的结论1。由于随机试验采用的研究终点各异，荟萃分析也受到了限制2。我们进行了一项针刺疗法用于 慢性疼痛的患者个体数据荟萃分析，纳入的试验限定为31项达标优质试验中的29项3。

结果概要

这29项试验包括了18项对针刺疗法与无针刺对照(典型的常规处理，n=14597)进行的比较，以及20项对针刺疗法与假针刺对照进行的比较(n=5230)。确定4项假针刺对照试验的揭盲偏倚可能性为中度。其余16项假针刺对照试验的揭盲偏倚分级为低度危险。

按照不同的对照组(无针刺或假针刺)和不同的疼痛疾病(非特异性肌肉骨骼痛、骨关节炎、慢性头痛或肩痛)分别进行分析。在所有各项比较中，与对照组相 比，针刺疗法均与疼痛减轻更为明显相关(P<0.001)。与假针刺疗法相比，针刺疗法治疗组颈背痛、骨关节炎和慢性头痛的疼痛评分方面均较好(评 分的改变分别为0.23SDs、0.16SDs和0.15SDs)，与无针刺疗法相比，针刺疗法治疗组颈背痛、骨关节炎和慢性头痛的评分方面也较好[评分 的改变分别为0.55SDs、0.57SDs和0.42SDs(图)]。

为将这些结果转化为临床术语，我们将疼痛减轻≥50%定义为疗效良好，并将荟萃分析中的组间差，带入有疼痛评分均数和标准差的假设检验。通过将均数除 以标准差，然后带入正态分布(曲线)，计算出无针刺疗法的疗效反应率大约为30%，假针刺疗法为42.5%，针刺疗法为50%。这些结果在多项敏感性分析 中均保持稳定，这些敏感性分析包括针对缺失数据、出版偏倚、纳入无法获取患者个体数据的试验(包括至2010年发表的所有合格试验)及排除4项盲法不明确 试验的分析[颈背痛的效应量为0.36(95%CI为0.25～0.46)，降低0.01SD，P<0.001;慢性头痛的效应量为 0.14(95%CI为0.03～0.25)，降低0.01SD，P=0.01]，还包括将终点限定为随机化后2～3个月内测定的疼痛评分的分析。

讨论

与假针刺和无针刺疗法相比，针刺疗法与慢性疼痛减轻相关。针刺疗法与假针刺疗法间的差异，小于针刺疗法与无针刺疗法间的差异。2013年10月再次对 合格试验进行了检索。附录中包括了2011-2013年间发表的合格论文中的电子表格。没有理由认为最近发表的数据会改变荟萃分析的结果，原因是这些结果 或与荟萃分析的估计值非常相似，或试验(样本量)很小。

局限性

未对参与者采用盲法进行针刺治疗和无针刺治疗的比较，因而可能出现偏倚。有关肩痛的试验数量有限，我们的数据也许不能充分确定针刺疗法用于该适应证的效应量。

结果与现有指南间的比较

许多的现有指南均建议，可以在特定的情况下对背痛或头痛使用针刺疗法进行治疗。例如，美国医师学会指南将针刺疗法建议作为背痛患者的多项选择(例如， 手法治疗或锻炼)之一4。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)建议，可以将针刺疗法用于治疗药物治疗无效的慢性头痛或者偏头痛5。不过，支持这些指 南的证据被报告为一般级别(fair)。几项指南(包括NICE指南6以及美国骨科医师学会指南7)不建议将针刺治疗用于骨关节炎的治疗。在现有指南中， 没有指南建议用针刺疗法治疗颈或者肩痛。

将来需要研究的领域

假针刺疗法技术多种多样，包括几种涉及皮肤穿入的对照方法。目前仍有待确定这类假针刺技术是否确实不具有生理学效应，如果相反，则将假针刺作为对照的 试验有可能低估了针刺治疗对于减轻疼痛的作用。还需要进行研究来更好地识别出哪些患者最可能从针刺疗法中获益，并评价针刺疗法在慢性疼痛的常规阶梯治疗方 案中所处的最佳位置。

原始出处：

Vickers AJ, Linde K.Acupuncture for chronic pain.JAMA : the journal of the American Medical Association" class="jrnl">JAMA. 2014 Mar 5;311(9):955-6.

相关文献:

Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis.Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Witt CM, Linde K, Acupuncture Trialists' Collaboration. Arch Intern Med. 2012 Oct 22; 172(19):1444-53.