可怕!冠脉犯“路痴”,后果可能很严重!

2018-10-31 人间世 医学界心血管频道

患者18岁男性,正值风华正茂、意气奋发的时候,在一场激烈的篮球赛中突发意识丧失,持续1分钟后自行恢复,恢复后出现持续性胸痛和呼吸困难。

今天我们就从一个年轻人的“伤心”故事讲起。

病例

◆ 现病史:患者18岁男性,正值风华正茂、意气奋发的时候,在一场激烈的篮球赛中突发意识丧失,持续1分钟后自行恢复,恢复后出现持续性胸痛和呼吸困难。

◆ 既往史:否认吸烟、药物滥用史。否认血管疾病家族史。查体:血压 70/40 mmHg,心率 85 次/分,心律齐,未闻及杂音,双下肢无水肿。

◆ 急诊心电图示:窦性心律,aVR、V1-V2导联ST段明显抬高,I、II、aVL、aVF及V3-V6导联ST段明显压低,且aVR导联ST段抬高幅度大于V1导联,见图1。


图1:急诊心电图

◆ 实验室检查:急查心肌标记物示肌钙蛋白(TnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)明显升高。

按照第四版心梗通用定义,患者目前急性心梗诊断明确,且罪犯血管为左主干受累可能性大,同时现仍有胸痛,存在急诊冠脉造影指征。因患者血压低,予适当补液和血管活性药物纠正低血压后急诊上台。

术者很熟练地穿刺动脉、留置鞘管及送入导管,同时思考着:这么年轻就得心梗了,应该不是冠脉粥样硬化,那会是什么原因导致左主干病变呢?是痉挛、夹层、动脉瘤还是血栓栓塞?

本以为考虑地很周到了,但是现实永远更精彩,术者术中发现右冠脉内膜光滑、无明显狭窄,但是反复多次尝试不同导管,均不能使左冠状动脉显影。

难道左冠脉开口闭塞了?最后行主动脉非选择性造影才发现左冠脉并不是开口闭塞了,而可能是“迷路”了:左冠脉可疑起源于右冠窦,同时伴有轻度狭窄,见图2。


图2:冠脉造影:A示右冠脉正常,B示左冠脉可疑起源于右冠窦且左主干轻度狭窄

于是患者安返病房后,安排了冠脉CT检查,结果正如之前怀疑的一样:左冠脉起源于右冠窦,且左主干走行于主动脉与肺动脉之间,见图3。


图3:外科手术前冠脉CT

而这也解释了为什么左主干轻度狭窄会引起急性心梗,在运动时主动脉和肺动脉血流增加,走行其间的左主干受到钳夹导致动力性狭窄。

后转至外科行开胸手术,术中见左主干走行于主动脉壁内,遂行去顶手术:游离主动脉壁内的左冠脉,并将左冠脉重建于相对应的左冠窦,见图4。术后复查冠脉CT示左主干通畅,见图5。


图4:去顶手术示意图


图5:外科术后冠脉CT

冠脉是如何“迷路”的?

冠脉的正常解剖,我想大家都很清楚:左冠脉起源于升主动脉左后方的左冠窦,首先发出左主干,后分为左前降支和左回旋支,右冠脉起源于升主动脉右前的右冠窦,沿右房室沟走行,沿途发出多个分支,见图6。


图6:正常冠脉解剖图

但是一部分患者的冠脉却是不走寻常路,不同于正常的冠脉走行。有些冠脉畸形可能与我们相安无事、共度一生,但是另外一些却会给我们带来灾难性的后果。我们将这些不走寻常路的冠脉称为冠脉畸形。

通常而言,冠脉畸形可分为:冠脉起源和走行异常,冠脉内部结构异常及冠脉终止异常见表1。其中最常见的就是冠脉起源和走行异常,而上述的患者就属于这一类中的亚型--左主干起源于右冠窦。

表1:冠脉畸形分类



冠脉“迷路”会引起什么后果?

实际上,并不是所有的左主干起源于右冠窦这一冠脉异常都会导致心肌缺血或猝死,也并不一定均需进一步的治疗和干预。

有学者对左主干起源于右冠窦这一冠脉异常进行了更详细的分型,可分为肺动脉前走行、主-肺动脉间走行、室间隔内走行、主动脉后走行和主动脉壁内走行,见图7。

其中主-肺动脉间走行、室间隔内走行和主动脉壁内走行可引起明确的缺血事件,与不良预后相关,可表现为活动后胸痛、呼吸困难和晕厥发作等,对于这一类冠脉畸形的治疗方法目前有外科手术(冠脉移植或去顶手术)和支架植入术。


图7:左主干起源于右冠窦的分型:A为肺动脉前走行,B为主-肺动脉间走行,C为室间隔内走行,D为主动脉后走行,E为主动脉壁内走行

冠脉畸形并不多见,而且并不是所有的冠脉畸形都会有临床意义。但是在一些年轻、无明显心血管疾病危险因素的患者中若出现心肌缺血、心梗或晕厥等,我们应该警惕冠脉畸形这一少见的病因,以期尽早的明确诊断和进行有效的干预。

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  1. 2018-12-04 13718711b3m

    很不错的学习资料,实用性强的临床经验,学习了,受益匪浅,谢谢分享!

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  2. 2018-11-01 smartxiuxiu

    有用

    0

  3. 2018-10-31 白袍甘道夫

    很有价值

    0

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