病例分享：从一例浸润性肺腺癌的五年发展之旅，来反思我们该如何随访肺结节

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前言：同事的父亲查出有肺结节，今年叫我看看他的片子。我发现那是挺典型恶性的，建议马上手术。可同事说2022年时报告就说两肺内数枚微小结节及类结节灶，建议常规年度CT复查。想着没什么问题，也没不舒服，后面空了几年没查。今年查了，怎么突然变成要手术了呢？我想两个原因：一是病灶发展变化风险高了；二是以前也没叫我看呀。我们从这位长达五年的肺结节发展过程来回顾与反思肺结节该如何随访以及早期肺癌最佳的干预时机该如何把握。

病史信息：

患者，男性，65岁。

主  诉：检查发现肺部阴影4年。

现病史：患者4年前于我院行胸部CT提示两肺内数枚微小结节及类结节灶，常规年度CT复查。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，定期复查。8天前患者于我院就诊复查胸部CT提示：2026-06-04胸部CT平扫：左肺下叶（SE4，IM93）实性结节，对比前片2022.03.04片有增大，AIS或MIA考虑，建议胸外科会诊。两肺另见小结节，Lung-RADS 2，建议年度复查。两肺尖少许纤维灶。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

其实回顾看五年前的2021年3月此处就有异常，微小偏模糊的磨玻璃结节，表面欠光滑，但因病灶小且周围不清爽，更像少许炎性些，是应该仍随访的。2021年3月的影像报告没有专门提及结节。

2022年3月时病灶相较2021年时轮廓显得清楚起来，结节边上的是小血管，结节密度不太纯，似有晕。但这种类混合密度的结节随访一年仍在是要关注的，至少仍得随访复查。当时的影像报告提示两肺内数枚微小结节及类结节灶，建议常规年度CT复查。因结节偏实性，小于5毫米，按肺癌诊疗指南年度复查是可以的。不过由于此前一年体检时已经在，若6-9个月复查也是可以且更为稳妥。

中间空了三年，到了2026年6月才复查，上图是病灶出现的位置，模糊而密度较高，似血管分叉处的样子。

但相邻层面看显然不只是血管分叉，此灶有少许磨玻璃成分，而且边缘毛糙，似有细毛刺样征。

此层更不舒服，混合密度偏实性，周围少许磨玻璃成分，边缘细毛刺明显，整体毛糙不平，像浸润性病灶的样子。

基本上实性伴细毛刺，轮廓较为清楚，周围没有卫星灶。

上图像混合密度，灶内似有细支气管扩张或小空泡征。

磨玻璃密度伴灶内细小血管穿行的表现。

淡磨玻璃密度。

非薄层上也显著密度较高，实性成分明显，边缘毛糙。

临床考虑：

左下这个病灶就算只看2026年6月的也是挺典型恶性的，许多表现都符合浸润性癌的肺小结节的表现：1、密度：实性为主伴周围少许磨玻璃成分，灶内显得紊乱不均质；2、边缘：细毛刺明显，整体毛糙；3、内部：有小空泡征或细支气管扩张；4、整体：感觉有收缩力，有纠集感。再加上随访是明显范围增大，密度增高，显然是高度怀疑恶性，而且浸润性癌的可能性大。如果再加上血管征与胸膜牵拉则几乎就集齐恶性结节的所有影像特征了。对于手术与否，那必然是要手术的。对于手术方式则虽然考虑浸润性，但总体仍小，而且放到长达五年的时间轴来看，也不是进展很快，恶性程度很高的类型，大概率中分化或伴少许高危亚型可能性大。所以我们基于“真伪早期”理论，充分沟通后，倾向单孔胸腔镜下楔形切除加淋巴结采样。

最后结果：

同事听从我们的建议，并在杭州市第一人民医院胸外科由叶建明团队为其进行了手术。病理确诊是浸润性腺癌，与术前判断完全一致：

病灶剖面灰白稍偏黄，质较硬。

病理示：浸润性腺癌，腺泡型50%，贴壁型30%，粘液腺癌20%，长径1.1厘米，未见高危因素与高危亚型，淋巴结采样阴性。顺带切了个背部皮下的肿块，病理是神经纤维瘤。

感悟：

今天分享的这个病例，其实诊断没有什么异议，也比较典型。但真正值得我们汲取的教训：

一是查出肺小结节后规律随访的重要性：切不可没有症状没啥不舒服就放弃按时随访，结节小也得随访。此例还好没有高危亚，若有，估计三年时间就明显影响预后，甚至不能手术了都可能。我此前也总结过肺结节随访的个人版建议：

二是浸润性癌是否就得切肺叶仍是值得思考与目前肺结节诊疗中很为混乱的。我总觉得“真伪早期”的理念无法在术后得以确认到底是真还是伪，但在为我们手术方案的决策时却是能提供逻辑上的判断与思考的：真早期，楔切就够了，多切无益；伪早期，楔切也够了，多切无用。所以真正应该采取不同术式的关键应该是肿瘤的位置与楔、段切或叶切的可及性，这才是更能贴合目前早期肺癌查出来很多，多原发肺癌又很多，内科保守治疗手段也有更好效果现实情况下最有利于患者的策略。今天分享的这例有长达五年跨度的影像对比，进展虽明显，但显然不能算很厉害，真早期的可能性大于伪早期，所以我们在医患共同决策的框架下，选择了单孔胸腔镜微创说楔形切除加淋巴结采样。