病例分享：婆媳都患肺癌，先后在杭州市一医院胸外科接受手术。婆婆没有病理直接切肺叶！

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前言：我们之前分享的病例中，夫妻、父子或姐妹同患肺癌的都有碰到过，但前些时间碰到的居然是没有血缘关系也非同样环境因素的婆媳同患肺癌！真的，现在的肺磨玻璃结节是肺癌的太常见了，到了多到其百分比很容易就凑到同一家庭里面来的程度了。前段时间有关宁波小洛熙事件中提到的手术时机选择欠妥当给医生带来的巨大压力，也引起文后上百留言讨论。确实在事后反推来找纰漏的情况下，肺结节由于体量太大，较真起来又基于指南共识规定的不够具体与相互矛盾不一致，这真的是个巨大的问题，亟需业内调整修订或出台更为具体的指导意见，来规范统一肺结节诊疗的具体实施，从而减少事后模糊界定（欠妥当、欠及时、欠准确、欠充分等）带来的医患纠纷，并尽可能保护医患双方的利益。扯远了，言归正传，今天分享的病例主要是婆婆的，媳妇此前在我们这手术过，病理是微浸润性腺癌，后来说婆婆更是多年前就也是查出肺结节的，找我看过后，认为是更为典型与严重的肺癌，遂同样来杭州市一医院胸外科找叶建明团队手术。

病史信息：

主  诉：

发现左侧肺部阴影7年余。

现病史：

患者于7年前于当地医院体检，行胸部CT提示“左肺磨玻璃结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当地医院建议定期复查，未接受特殊治疗。2025-12-23患者为复查来我院门诊就诊，复查胸部CT提示：左肺下叶结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。左肺上叶结节，倾向于AIS，请结合肺结节门诊意见。余两肺小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复查。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

先来看2025年12月时的关键部位影像：

非薄层上左上叶舌段有一淡磨玻璃结节，位置靠肺门部很近，但轮廓较为清楚，也是像恶性范畴的。

薄层上显示了更为清楚的磨玻璃密度，虽纯但不是太淡，轮廓较清，瘤肺边界略糊。如果持续存在，还是要考虑恶性的。

下叶主病灶非薄层上也是磨玻璃密度，且较上叶的密度高，整体轮廓与瘤肺边界清。位置也不好，靠肺门很近。

薄层上见病灶与肺血管与段支气管之间没什么间隙，轮廓与边界是清楚的，影像是像恶性的。

靶重建的影像上显示出舌段病灶更清楚的细节信息，有微小血管进入以及紧贴肺血管。

下叶病灶则显示出“蝴蝶征”，分叶明显，灶内有实性成分，边缘毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清。

再来看病灶更全面些的靶重建影像（薄层逐层影像略）：

舌段病灶上图层面瘤肺边界稍显模糊，密度较淡。

多处有微小血管进入，见血管穿行，整体轮廓与边界较为清楚。蓝色箭头是斜裂，病灶靠叶间裂非常近。

病灶虽淡但灶内仍显得不太均质，有细支气管通行的征象，微血管进入也明显，与叶间裂几乎没有间隙。

上图见边缘细毛刺，灶内密度稍不均，紧靠肺门部。

下叶病灶靠肺门近，与血管没有间隙并显得包绕肺血管，边缘细毛刺明显，表面有分叶。

混合密度，灶内血管增粗，边缘毛刺分叶，有细支气管扩张，整体轮廓与瘤肺边界清。

形态不规则，边缘轮廓清，灶内血管增粗与邻近血管支气管结构紊乱不清，穿插于肺门部结构间隙内。

此视角有血管进入与增粗，表面浅分叶明显典型，灶内有实性成分，整体轮廓与瘤肺边界清。

密度显杂乱，表面不平，微小血管进入，轮廓与边界清。

表面毛糙不平，多处小血管进入，整体轮廓清，边缘细毛刺明显。

灶内血管壁显毛糙不光滑，有实性成分。

上图视角较为典型，有一定收缩力，有血管穿行与增粗，有细支气管通气征，整体轮廓与瘤肺边界清。

最后由于发现已经长达7年，来看能提供的最早2020年4月时与2025年12月时的对比影像：

上叶舌段病灶五年来稍有进展，主要是范围略有增大，密度稍有增高，但仍说不上显著实性成分，如果没有下叶主病灶，此灶仍再随访也是可行的。

下叶病灶从纯磨到混合磨玻璃密度，虽大小似乎增加不太显著，但密度的增加比大小的增大在磨玻璃结节中更加要紧，风险是明显增高的。

三维重建后的大致位置：

离肺门部都非常近。

临床考虑：

1、诊断问题：诊断没有什么疑义，左上舌段的病灶与左下叶病灶都是考虑恶性范畴的，其中上叶病灶因仍是纯磨，虽密度稍不纯，但仍说不上明显实性成分，大概是原位癌或微浸润性腺癌可能性大些；下叶病灶则由于明显的实性成分以及进展、血管增粗等征象要考虑浸润性腺癌。由于长达7年的随访仍是磨玻璃密度，且五年来进展虽有仍不算太厉害，所以考虑浸润性腺癌，中高分化可能性大。

2、手术问题：由于主病灶位置无法肺段切除，而且又并非位于气管内，所以气管镜做不到，楔形切除没法切，手术只能切肺叶；上叶病灶也是靠肺门很近，很可能只能切舌段。但我们也与患方讲清楚，可以试着解剖后，若与肺血管能分开，只是紧靠而非愈着，那也有解剖游离后楔形切除的可能性。所以拟定的手术方式是：单孔胸腔镜下左下叶切除加左上叶舌段楔形切除（备舌段切除）术，淋巴结拟采样。当然长达7年随访仍混合密度，淋巴结转移的概率非常低，术前也未见明显要怀疑转移的肿大纵隔淋巴结。

最后结果：

经过充分的沟通与解释，结友同意长选择我们拟定的手术方式。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。术中切除下叶后，解剖舌段游离舌段动脉时，发现能看到胸膜有改变的病灶，并未侵犯舌段血管，游离后仍能将病灶处完整提起来，所以未予以切舌段，而是次病灶楔形切除。

舌段结节表面观，胸膜略牵拉，质偏硬。

舌段病灶剖面观，切面稍灰白，质稍硬，没有包膜。

下叶病灶剖面灰白，质硬。

术中快速病理示：腺癌，贴壁生长为主，部分浸润。

常规病理示：左上舌段微浸润性腺癌；下叶浸润性腺癌，贴泡60%，贴壁40%，长径1.2厘米，中分化。淋巴结采样阴性。

感悟：

今天分享的这个病例关键倒不是婆媳同患肺癌，这本就是整体人群发病率高了之后的巧合罢了。因为两人的既无血缘关系可能的内因联系，也无长久生活的外因起作用（媳妇年纪仍很轻）。主要还是想分享与说明长达7年随访的浸润性腺癌，以及多原发癌位置都不太好时的临床决策与思考，并在手术当中努力争取 少切并最终成功保住上叶舌段的过程。我们的理念仍是：1、多原发癌常见，手术宜小不宜大；2、磨玻璃肺癌相对惰性，就算有实性成分也多仍是真早期可能性大些；3、尴尬位置的磨玻璃肺癌仍值得医生努力争取亚肺叶，最好是能楔形的尽理楔形，因为不单肿瘤惰性，而且要为以后再检出新的病灶的处理留余地。在这种目前已经多原发的情况下，后面再有新病灶的概率更高。