病例分享：左肾切除术后的高血压合并MAU病例该如何治疗？

MAU是心血管事件的早期独立危险因素，是靶器官早期损伤的简便指征，指南推荐应该常规检测；厄贝沙坦降压持久平稳，真实世界研究显示血压达标率高，是高血压伴MAU患者的治疗优选，本病例治疗一周后，血压达到正常水平，同时予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善头晕等治疗措施；持续血压达标是靶器官保护的关键，病例治疗细节与各位同行分享如下：

病历资料

【基本信息】

杨XX，女，67岁

【主诉】

因“间断头晕1月余”入院

【现病史】

患者于1月前无明显诱因出现头晕，自测血压达160/100mmHg，伴有心慌气短，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑曚晕厥，无走路不稳，无意识障碍，无肢体偏瘫，无言语不利等不适，未予以特殊处理，该症状一月来反复发作，今为求进一步诊治，遂来我院门诊，门诊以“高血压”收入我科。
自起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，二便可，体力下降，体重无明显改变。

【既往史】

有高血压病史14年，最高达180/100mmHg，目前服用苯磺酸氨氯地平 5mg qd，近1月血压控制不佳。有胆囊结石病史，30年前因肾血管狭窄肾坏死行左肾切除手术史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认家族遗传病病史，否认外伤史、过敏史及输血史。

【入院后查体】

T：36.2℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：167/103mmhg。神志清楚，浅表淋巴结肿大：无 呼吸运动正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常。心率90bpm，心律整齐，心音正常。腹部外形正常，腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、脾脏肋下未触及。肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。

【影像学检查】

肺+头颅CT 检查所见：1、左肺及右中下叶纤维灶或慢性炎性病灶，请结合临床随诊。2、双侧胸膜增厚；冠脉及主动脉钙化。3、所示脂肪肝表现；胆囊结石；脾动脉走行区结节伴钙化，动脉瘤？建议结合临床或进一步检查。4.双侧半卵圆中心可见腔隙性脑梗。

【实验室检查】

全血细胞计数+五分类(静脉血)(门诊):淋巴细胞百分比 50.5%,淋巴细胞绝对值 3.41*109/L,白细胞 6.74*109/L,红细胞 4.37*1012/L,血红蛋白 142g/L,血小板总数 242*109/L

心肌标志物(门诊):肌酸激酶同工酶质量浓度 1.4μg/L,肌红蛋白浓度 21μg/L,高敏肌钙蛋白-T 0.004μg/L

肝功能(6项):丙氨酸氨基转移酶 18IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶 25IU/L,血清总蛋白 74.1g/L,血清白蛋白 47.3g/L,总胆红素 10.1μmol/L,直接胆红素 2.7μmol/L,间接胆红素 7.4μmol/L

肾功能(4项):尿酸 366μmol/L,肌酐(酶法) 54μmol/L,肾小球滤过率 94.06,

电解质分析(6项):钾 4.0mmol/L,钠 141.0mmol/L,钙 2.37mmol/L,磷 1.18mmol/L

心肌酶谱(4项):肌酸激酶 ,肌酸激酶 85IU/L,乳酸脱氢酶 198IU/L,α-羟丁酸脱氢酶 135IU/L,肌酸激酶同工酶 19.7IU/L

血脂分析6项:高密度脂蛋白胆固醇 1.70mmol/L,载脂蛋白B 1.11g/L,低密度脂蛋白胆固醇 2.69mmol/L,甘油三酯 0.89mmol/L

葡萄糖测定各种酶法(静脉血):血糖 6.4mmol/L。

【入院后完善相关实验室检查】

TnI <0.010 ng/mL；Myo 61ng/ml；NT-proBNP <70ng/L；D-dimer  0.251mg/L；PCT <0.072ng/mL  

糖化血红蛋白测定色谱法:糖化血红蛋白 6.3%

(住院)尿沉渣定量:白细胞 243.0个/μL,结晶 26.0个/μL，蛋白质 ±,

餐后2小时葡萄糖测定各种酶法:血糖2小时 9.4mmol/l。

凝血功能、电解质、空腹血糖、甲功、粪常规、粪便隐血检测未见明显异常。

【入院后完善相关影像学检查】

十二通道常规心电图检查：窦性心律,可见房性早搏(建议动态心电图检查）,下壁可见q波,请结合临床及病史综合考虑,ST段改变。

心脏彩超、TDI及左心功能测定 诊断意见：主动脉瓣反流（轻度）二尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减退
彩超常规检查腹部（双肾及肾血管、输尿管） 诊断意见：左肾切除术后，右肾轻度积液。颈部血管彩超检查(颈总+颈内+颈外+椎动脉+锁骨下动脉) 诊断意见：双侧颈动脉及右侧锁骨下动脉粥样斑块形成。

心脏冠状动脉CTA诊断意见：右冠状动脉近段管壁少许低密度斑块影，局部管腔轻度狭窄，左前降支近段管壁少许钙化斑块影，局部管腔轻度狭窄；余冠状动脉CTA未见明显异常，建议随诊复查。

患者尿常规提示尿蛋白±，进一步行24小时蛋白尿检测，提示24小时尿蛋白为60mg/24h，诊断补充为MAU·

【初步诊断】

1.高血压病3级（极高危）

2.冠心病

3.糖耐量异常

4.MAU

5.左肾切除术后

6.胆囊结石

7.颈动脉粥样硬化

8.腔隙性脑梗

治疗经过

一般治疗：

嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，监测血压、血糖。情绪勿激动、多休息，避风寒。

药物治疗：

予以抗血小板聚集（阿司匹林）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）、改善头晕（倍他司汀）、降压（厄贝沙坦）及对症支持治疗。

治疗8天后患者头晕症状较前明显好转，测血压波动于130/80mmHg左右，达到出院标准，嘱患者出院后继续低盐低脂糖尿病饮食，坚持按时服药，注意检测血压血糖，一月后门诊就诊复查肝肾功能、血脂、24h尿蛋白等指标。

总结

该患者为诊断考虑为高血压病合并冠心病、糖耐量异常，目前出现微白蛋白尿，应该立即开始药物治疗，首先考虑使用ACEI或ARB，厄贝沙坦能显著减缓肾小球疾病进展，具有肾保护作用，且有效降低高血压合并糖尿病患者尿蛋白水平，该患者多年前因左肾切除，右肾负担较大，现出现血压控制不佳，肾功能较前下降，且有糖尿病肾病风险可能，故选择厄贝沙坦降压，厄贝沙坦也是CFDA批准的唯一适用于合并高血压的2型糖尿病肾病的ARB。将血压控制至靶目标后可有效减少冠心病、脑卒中、肾衰竭等疾病的发生。

参考文献

1. 《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.

2. Hypertens Res2006; 29:849-856.

3. Lewis EJ. et, al.N Engl J Med. 2001 Sep 20; 345(12):851-860.

4. 刘梅颜.中国医药导刊, 2007(03); 241.