中国互联网医院抗生素处方乱象，会导致下一场耐药危机吗？
2018-11-10 张广有 蔡增蕊 张广有 蔡增蕊
10月初，美国一项研究在分析了近51万张抗菌药物处方后，公布研究结果：46%的处方是在没有记录感染诊断的情况下开出的，约10%的处方是通过电话问诊的形式开出的。宾夕法尼亚大学传染病科主任Ebbing Lautenbach博士说：“有时通过打电话开处方是可以的，但是在处方抗菌药物之前，患者应亲自到诊所就诊。”
10月初，美国一项研究在分析了近51万张抗菌药物处方后，公布研究结果：46%的处方是在没有记录感染诊断的情况下开出的，约10%的处方是通过电话问诊的形式开出的。宾夕法尼亚大学传染病科主任Ebbing Lautenbach博士说：“有时通过打电话开处方是可以的，但是在处方抗菌药物之前，患者应亲自到诊所就诊。”
自1998年，美国因过度使用抗菌药物引起耐药菌骤增后，美国疾控中心加强了对抗菌药物的监管，耐药状况逐步得到改善。然而，随着互联网医疗的普及，号称“买抗菌药比买枪还难”的美国却发生了通过互联网过度处方抗菌药物的问题。反观国内，自2012年8月1日起施行“史上最严限抗令”《抗菌药物临床应用管理办法》，到2018年9月21日卫健委连发三文，限制碳青霉烯类抗菌药物的使用，国家对抗菌药物的监管可谓越来越严。但是，国内“互联网+医疗”的发展改变了抗菌药物传统的处方及销售模式，互联网医院恐成为抗菌药物滥用的新增长点。
故事：抗菌药通过互联网医院直达患者手中
北京的黄女士通过互联网医院，与在某地市级医院执业的消化科廖医生取得联系。黄女士说，“我过几天要跟团去东南亚旅行，导游让我们准备些阿奇霉素之类的药带着，有备无患。麻烦您给我开些药吧。”廖医生问，“您确定是旅行备药吗？阿奇霉素是广谱抗菌药，长期服用的话会产生耐药性。”黄女士说，“我就是跟团旅游带的，以防万一。您放心吧，我知道怎么吃。”经过沟通，廖医生在得到黄女士口头确认后，开具了阿奇霉素的网络处方，并直接由合作的药品供应商配送给黄女士。
2018年4月28日，国家卫健委发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》政策解读，提到“习近平总书记指出，要推进‘互联网+教育’、‘互联网+医疗’等……不断提升公共服务均等化、普惠化、便捷化水平。”2018年3月22日，宁夏回族自治区人民政府官网发布《银川市多措并举大力推进互联网+医疗产业发展》，提到“银川市的互联网医疗企业已达到29家”“总服务患者数达到596万人次”。同时，研究显示，2013年中国的抗菌药物使用量达16.2万吨，居世界第一；中国的抗菌药物***每天使用量是157个计量，而美国仅为28.8个计量（2011/2012年）。
方便之门：互联网医院增加抗菌药物处方量
互联网医院就诊的便捷性使抗菌药物处方更易得。相比于在实体医院门诊室漫长的等待，互联网医院的便捷性、即时性一直是其标榜自身的主要优势之一（图3）。就像硬币的两面，这种便捷性也为抗菌药物的滥用提供了“方便”。丁香医生医学专业负责人魏玮医生说，“作为互联网医院消化科的医生，经常有患者因为‘拉肚子’找我开抗菌药处方，甚至认为‘拉肚子就要挂水，就要用某某沙星’，很多医生也是这么操作的，这种错误的抗菌治疗观念很严重。” 四川省人民医院药学部主任药师杨勇说，“有的医师在治疗感冒、发烧这类‘小病’时，仍会采用‘三素一糖’（激素、抗生素、维生素、葡萄糖）的治疗方式，满足患者‘快速治疗’的要求。”可见，对于习惯错误使用抗菌药物的患者、不规范处方抗菌药物的医师，网络就诊的便捷性很可能会增加抗菌药物的网络处方。
互联网医院的盈利模式可能会导致企业倾向于销售抗菌药物。互联网医院的主要收入包括医疗服务收入、药品销售收入等。魏玮说,“对于以药品收入为主的互联网医院，医疗反而成了给药品服务的。”而且，部分互联网医院设置了“退费”功能，即患者在缴纳咨询费后，如果对医生的咨询服务或诊疗建议不满意，可以申请退费。这包括如果患者要求处方抗菌药物而被医生拒绝，患者可以申请退费的情况。这意味着，如果企业单纯追求盈利的话，为了增加药品收入、减少退费金额、提高患者满意度，可能会倾向于满足患者要求，销售更多的抗菌药物。
互联网医院诊治感染性疾病
存缺陷：误病情 增纠纷
互联网问诊的方式增加了感染性疾病及时、准确诊断的难度。虽然通过互联网技术，患者可以有充分的时间与网络医生沟通病史和病情，并将一些症状通过照片或视频呈现，但是远程沟通的方式仍然限制了互联网医疗对部分疾病的诊疗效果。上海复旦大学华山医院抗生素研究所所长王明贵教授介绍，“感染性疾病的诊断不仅需要分析多项化验的指标，还需要医生面对面的‘看到’患者，根据患者的症状、查体情况进行综合分析，比如临床上发热症状，可能是感染造成的，但也不排除肿瘤、红斑狼疮等结缔组织疾病的可能。如果仅通过互联网问诊的方法进行诊断，大面积铺开的话，可能会延误病情，增加医疗纠纷。”
互联网抗感染专业医务人员不足也会导致抗菌药物的滥用。自2015年12月10日首张网络处方经乌镇互联网医院开出，意味着医生可以不依托医院药房行使处方权，也意味着医生经网络处方开出的药品将不需要经过执业医院的药房审核。然而，根据国际惯例，抗菌药物的使用应该由感染科医师、临床微生物专业人员和临床药师共同参与。但国内的现状是，这三类专业医务人员不仅数量短缺，而且分布不均。杨勇说，“国家的‘培元计划’‘培微计划’等虽然培养了大量的抗感染专业医务人员，但是总体数量仍明显不足，且分布严重不均。”可见，本就短缺的抗感染专业人员，其角色在抗菌药物网络处方的开具过程中更是明显缺失。
杨勇认为，“还需要继续扩大抗感染专业医务人员的培训和培养，并将他们输送到基层医院和互联网医院等各领域中，让患者可以从多渠道获得专业的抗感染医疗服务。”
赋予互联网药师一票否决权
作为互联网医院，更需要建立全面的管理制度，规范感染性疾病的诊疗流程和处方要求，设立处方复查机制。由于不受地域限制，企业应在全国聘请优秀医师组建专家团队，从医师的专业能力方面规范抗菌药物的处方，严格遵守国家抗菌药物临床应用指南的要求。“要强化互联网药师的职责，赋予其‘一票否决权’。在对所有处方进行复核后，发现有争议的、不符合用药规范的、没有充分证据支持的，一律退回处方。”对于互联网远程诊疗固有的局限性，魏玮强调，“对于无法通过互联网进行诊疗的感染性疾病，或病情严重的患者，互联网医师必须立即建议患者到实体医院就诊。”
正反观点
“互联网+”时代 莫让抗菌药物监管顾此失彼
因为抗菌药物必须凭处方才能购买，所以首先要严格管理网络处方。中国医学科学院阜外医院心血管内科杨进刚副教授认为，“互联网医师在诊断感染性疾病时，必须明确症状，查阅必需的相关检验报告，而且要详细记录病历。”鉴于实体医院仍难于监管抗菌药物处方的现状，杨进刚强调，“必要时可以收回互联网医师的抗菌药物处方权。”
另一种观点认为，互联网医疗虽然存在种种隐患，但是作为科技发展的必然成果，互联网医院宜“疏”不宜“堵”。正所谓“水能载舟亦能覆舟”，若能充分发挥其优势，将三甲医院抗菌药物监管的成功经验运用到互联网医院上，不仅可以扩大抗菌药物合理使用的范围，还能为患者提供更多的医疗选择和服务。但是若未能意识到随之而来的隐患，无疑会为抗菌药物滥用提供新渠道，使监管难上加难。如何用好互联网医院这把“双刃剑”，是国家政策制定部门和企业共同面临的新挑战。
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