颌骨非霍奇金淋巴瘤3例

淋巴瘤起源于淋巴结或结外淋巴组织内的淋巴细胞及其前体细胞的恶性增生。其中发生于淋巴结外的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）占24%~40%，以胃肠道、皮肤、长骨等部位多见。头颈部结外NHL好发于Waldeyer’s环、鼻腔、鼻窦、口腔（腭部、牙龈、舌）、唾液腺等部位，发生于颌骨者十分少见，仅占所有骨肿瘤的1%，好发年龄为40~50岁，男女比例约为3:2。上颌骨发病率高于下颌骨体部，以弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）多见。

 

淋巴瘤病因目前尚不明确，接触农药、辐射、免疫抑制、免疫性疾病及病毒感染等均为其致病危险因素。颌骨淋巴瘤临床表现无特征性，与其他原发性颌骨肿瘤表现相似，术前诊断十分困难。病变侵犯牙周组织可引起牙周膜间隙增宽，牙齿松动；侵犯骨皮质可导致溶骨性破坏从而引起下唇麻木等症状；突破骨皮质可导致软组织肿块形成。临床常表现为颌骨膨隆、疼痛，颌面部感觉异常、麻木，牙齿松动，拔牙窝新生肿物，病理性骨折等，颈部淋巴结肿大不多见。全身症状不明显，一般不伴有发热，消瘦、吞咽困难等症状。实验室检查通常不具备特异性，极易造成临床医生的误诊及漏诊。现报告3例发生于上颌骨经病理证实的NHL。

 

病例1，女，67岁，因“右侧腭部肿物1月余”入院，否认系统性疾病。体格检查：右侧腭后部可见一大小约为2.5 cm×2.5 cm包块，质硬，不能活动，包块表面黏膜糜烂，不光滑。

 

CT（图1A）示：右侧上颌窦后壁与右侧翼突内外板交界区局部骨质破坏、吸收，并周围软组织肿块形成，大小约为2.3 cm×3.0 cm，边界不清，肿块向前延伸进入右侧鼻道，邻近右侧翼内肌肿胀，密度欠均，考虑恶性肿瘤性病变，双侧颈部见多发增大淋巴结。MRI平扫示：右侧翼腭窝、颞下窝区见不规则软组织肿块，呈稍长T1稍长T2信号，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信号，边界不清，体积约3.5 cm×2.5 cm×2.7 cm，病灶累及右侧下颌骨及翼内肌，考虑为小圆细胞恶性肿瘤性病变，淋巴瘤；右侧颌下及颈深间隙多发增大淋巴结。

 

实验室检查、胸部X线片、心电图等未见明显异常，于局部麻醉下切取口内病变区软组织肿块（1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm）送病理检查（图1B，1C），结果为：（右上腭）DLBCL，瘤细胞标志物CD2（–），CD56（–），CD3（–），CD5（–），CD7（–），颗粒酶B（granzyme B，GrB）（–），T细胞内抗原1（T cell intracellular antigen 1，TIA-1）（–），CD20（+），配对盒基因5（paired box 5，PAX5）（+），CD30（–），CK（–），Ki-67（+）约95%。原位杂交非洲淋巴细胞瘤病毒编码核糖核酸（EBV-encoded RNA，EBER）（–）。考虑为颌骨NHL，转往肿瘤科行RCHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+强的松）化学药物治疗（以下简称“化疗”）。

 

病例2，男，80岁，左上腭无痛性肿块1月余。既往高血压病史，1990年行腋下恶性淋巴瘤清扫术。体格检查：左上腭可见一肿块，质硬，无压痛，扪诊有乒乓球样感觉，周界清楚，不可活动，大小约3 cm×4 cm；左侧颌骨膨大，口腔卫生一般，24，25，26，27牙松III度，张闭口活动正常，咬合关系正常。颞下颌关节运动自如，左侧颌下可触及肿大淋巴结。

 

CT示：双侧上颌窦、上颌骨区软组织密度影，邻近上颌窦壁及上颌骨多发骨质破坏，轻中度强化，右侧病变区斑点状高密度影，左侧下颌区淋巴结肿大，左侧翼外肌肿胀，考虑为肿瘤性病变，淋巴瘤。于局部麻醉下行病变组织活体标本检查术（以下简称“活检”），病理报告初步考虑淋巴瘤，免疫组织化学：上颌骨DLBCL，活化B细胞型。瘤细胞标志物CD20（+），PAX5（+），Bcl-6（+），多发性骨髓瘤原癌基因-1 （multiple myeloma oncogene-1，MUM-1）（+），Bcl-2（+），C-myc（+），CK（–），CD3（–），CD5（–），CD10（–），Ki-67（+）约60%。患者家属要求转入当地治疗，出院诊断：左上颌骨DLBCL。

 

病例3，男，59岁，左侧面颊隆起伴麻木1个月。既往克罗恩病4年，体格检查：一般情况可，双眼睑轻度水肿，左侧面颊部隆起，皮下包块质硬，活动度差，触压无明显疼痛，鼻外形正常。血常规示淋巴细胞绝对值1.34×109/L，乳酸脱氢酶为203 U/L。CT（图2A）示：左侧上颌窦周围骨质吸收、破坏，邻近软组织肿胀。MRI示：左侧上颌窦形态不规则软组织占位，边界不清，累及左侧筛窦、蝶窦，破坏上颌窦前壁、后壁及内侧壁，并突破前、后壁累及左侧颞下窝及面颊部，呈等T1，稍长T2信号，DWI呈低信号，考虑恶性肿瘤。上颌窦活检示恶性肿瘤，于全身麻醉下行左侧上颌骨扩大切除术，术后病理检查（图2B，2C）示：上颌窦浆母细胞型淋巴瘤，瘤细胞标志物CK（–），白细胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）（+），CD20（–），PAX5（–），CD3（–），CD5（–），CD10（–），Bcl-6（–），MUM-1（+），Syn（–），CgA（–），人黑色素瘤抗体（human melanoma black，HMB-45）（–），Melan-A（–），CD79a（–），CD38（–），CD138（+），κ（+），λ（–），CD38（–），CD138（+），CD56（–），上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）少许细胞（+），CD30少许细胞（+），Ki-67（+）约95%，原位杂交EBER（+）。请肿瘤科会诊后转入肿瘤科，于肿瘤科就诊期间，患者拒绝化疗，出院诊断：上颌窦浆母细胞型淋巴瘤。

 

 

本组3例颌骨淋巴瘤病例平均年龄为68岁，均发生于上颌骨，就诊期间均未表现出明显的全身症状。颌骨淋巴瘤在X射线、CT上表现为破坏性溶骨性病变，可出现“虫蛀”样或边缘清楚的骨溶解，成像可以显示有或没有的病理性骨折，少数可出现骨硬化表现；病变穿通骨皮质后可累及周围软组织，形成骨膜增厚或软组织增厚影像。CT特征性表现为肿瘤累及骨髓或软组织而骨皮质破坏轻微。

 

Matsumoto等认为颌骨NHL的这一CT特征性表现有助于与鳞状细胞癌相鉴别。原发性颌骨淋巴瘤常表现为骨质破坏严重而全身情况良好，临床症状与骨质破坏程度不成正比。下颌骨NHL在影像学上可表现为下颌神经管的增粗与颏孔的扩大，但这种情况比较少见。在MRI T1加权像（T1 weighted image，T1WI） 上病灶呈稍低信号或等信号，在T2加权像（T2 weighted image，T2WI）上表现为高信号或等信号。

 

Matsuzaki等研究了13例口腔颌面部结外NHL在MRI上的信号强度，发现结外NHL在MRI上与一般恶性肿瘤的特征性表现无区别，但MRI对恶性肿瘤的早期排查有一定帮助。由于非特异性的临床和影像学表现，这些病变通常会被误诊，须与牙周炎、骨髓炎、颌骨囊性病变，颌骨恶性肿瘤，骨肉瘤、转移性骨肿瘤等相鉴别。NHL的诊断须结合病史、影像检查、病理及免疫组织化学等多种方法。NHL分型较多，不同类型淋巴瘤的形态学特点、免疫学表型表现不同。

 

NHL最常见的病理类型为DLBCL，其病理学表现为镜下肿瘤细胞在组织中呈弥漫性浸润生长，瘤细胞呈圆形，胞浆少，胞核呈圆形或椭圆形，深染，异型性明显，核分裂象多见。免疫标志物CD19，CD20，CD79a，PAX5，CD3ε，Ki-67等有助于DLBCL的诊断与鉴别。浆母细胞瘤（plasmablastic lymphoma，PBL）是大B细胞淋巴瘤的一种亚型，然而其肿瘤细胞表达浆细胞表型。镜下瘤细胞类似于B免疫母细胞或浆细胞的大型异型淋巴样细胞弥漫性增生。

 

Kane等提出口腔原发PBL诊断的最低免疫组织化学指标为：CD20（–），CD138（+），CD38（+）或MUM-1（+），Ki-67（+）超过60%以及EBER（+）。病例3的免疫组织化学表现与其描述一致，其中EBER阳性，推测PBL的发病可能与感染EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）有关。淋巴瘤的分型对于选择合适的治疗方案尤其重要，部分难以确诊的病例需采用细胞遗传学、荧光原位杂交、基因重排等检测技术对淋巴瘤进行鉴别和分型。

 

NHL容易全身播撒，其治疗目前采用综合疗法；外科手术则适用于明确诊断、局部复发和病理性骨折的病例；放射治疗适用于较局限的低等级淋巴瘤；化疗适用于弥散型高等级病变；放射治疗联合化疗适用于较局限的高分化淋巴瘤。对于早期（stage I~II）颌骨淋巴瘤的治疗，单纯放射治疗不能有效控制病变，主张化疗联合放射治疗；联合使用利妥昔单抗可减少化疗次数，提高患者生存率，目前推荐的化疗方案为RCHOP方案。

 

近年来小分子靶向药物依鲁替尼，ABT199，idelalisib纷纷进入临床试验，用于治疗大B细胞淋巴瘤，但远期疗效还有待观察。NHL的预后主要取决于治疗措施、病理学类型、结外病灶的数目、年龄及肿瘤的分期、部位和大小等因素。Bagan等报道头颈部结外NHL患者的5年生存率为81%。颌骨淋巴瘤发病率较低，早期临床表现不典型，常因误诊为炎症、肿瘤或溃疡而耽误患者治疗，临床医师在接诊此类伴有颌骨膨隆，牙齿松动，影像学检查提示颌骨溶骨性破坏、下颌管增粗或颏孔增大的患者时，须警惕颌骨淋巴瘤。对于诊断不明确的患者，宜切取病变区组织进行病理检查以明确诊断，目前多推荐病变区足量组织切取活检和肿大淋巴结摘除活检，不推荐穿刺枪穿刺活检。

 

原始出处：

杨海丽,邹源,邹海啸.颌骨非霍奇金淋巴瘤3例并文献复习[J].中南大学学报(医学版),2018(12):1384-1388.