关于AML患者fitness评估的ELN专家建议

急性髓系白血病（AML）患者的fitness评估对于为患者提供正确的治疗至关重要，虽然有多个评分系统可用于帮助确定fitness，但由于缺乏验证研究，导致缺乏普遍接受的评估手段。再加上越来越多的新药的扩大了低强度治疗的选择范围，也给fitness评估过程带来了额外的复杂性。

在不断发展的背景下，fitness应该在几种可用的治疗选择中给出具体的适合选项，而非仅仅对是否适合强化疗进行一般的二元分类。此外，随着越来越强调以患者为中心的治疗，进一步强调了将生活质量、患者偏好、患者自我报告的身体和社会功能状况、社会支持以及早期将姑息治疗纳入评估框架的重要性。fitness评估的现代解释应该包括一个超越传统临床和生物学疾病特征的综合评估，因此AML患者的fitness评估只是一个更大难题的一部分，这个大问题包括患者维持和获益于特定治疗方案的总体能力。

为了解决fitness评估的问题，欧洲白血病网（ELN）召集了涵盖31位血液学专家的国际专家小组，在对过去25年的最新文献进行全面审查后，制定了一套共21个建议（其中大部分达成共识，两个未达成共识），旨在：1)为fitness/unfitness的一般定义提供工具，2)对该定义的具体因素进行识别和分类，近日发表于《Blood Advances》，总结如下。

一般定义

1.Fitness是指对年龄、表现状态、合并症以及功能能力的综合评估 [证据等级I级；推荐等级A级]

专家小组建议：年龄、体能状态（PS）、合并症以及综合老年评估（CGA）等多种因素共同影响患者对AML靶向治疗的耐受能力。因此在开始任何治疗方案之前，应对这些因素进行全面的、以患者为中心的评估。

2.不同的fitness水平对应不同的治疗强度。因此患者应被认为“适合”某种特定的治疗策略 [证据等级IV；推荐等级A]

专家小组建议：现有治疗方案的强度不同，强调了需要识别超出传统“fit”“unfit”和“frail”分类的更多fitness水平。因此患者应基于临床fitness和生物学因素被认定为“适合”某种特定的治疗策略，并且需要对治疗方案进行清晰的解释，以及提供替代选择。

3.适合强化疗治疗并不一定意味着适合异基因干细胞移植[证据等级IV；推荐等级B]

专家小组建议：由于患者在治疗过程中的fitness可能会发生变化，因此应在每个治疗阶段之前重新评估其fitness，包括在异基因造血干细胞移植（AlloSCT）之前。

4.不适合强化治疗并不排除在非强化治疗后达到完全缓解（CR）时适合接受移植 [证据等级IV；推荐等级B]

专家小组建议：不适合接受强化疗的患者，并不意味着在经过非强化治疗后达到完全缓解时不能接受异基因造血干细胞移植。

5.为了缓解疾病相关症状，即使在无法实现治愈的情况下，也应考虑抗白血病治疗 [证据等级IV；推荐等级C]。

专家小组建议：即使无法实现治愈目标，为了缓解疾病相关症状，也应考虑抗白血病治疗。关于症状管理的决策应以患者偏好和生活质量目标为导向，确保与患者的个人价值观和期望一致。此外，应收集真实世界数据并建立专门的注册表，以更好地研究这种策略对临床实践和患者生活的影响。

Fitness的构成

6.年龄作为单一指标时，不应用于定义fitness [证据等级II；推荐等级C]。

专家小组建议：尽管随着年龄增长，患者接受强化疗的能力可能会下降，但年龄不应作为定义患者fitness的唯一标准。总体健康状况、生理储备、生活质量（QoL）和预期寿命也是需要考虑的其他因素。

7.对于年龄超过75岁的患者，是否适合接受强化疗需要谨慎评估 [证据等级III；推荐等级B]。

专家小组建议：鉴于75岁以上的患者中只有少数能够从强化疗中获益，并且考虑到缺乏专门针对该年龄段接受强化治疗患者的临床试验，对于75岁以上的患者，是否适合接受强化疗需要进行谨慎评估。此外对于这些患者，是否接受强化疗的决策还应充分考虑患者的生活质量期望、心理社会状况以及其接受强化疗的意愿。

8.体能状态（Performance Status，PS）在定义fitness中起着至关重要的作用 [证据等级II；推荐等级A]。

专家小组建议：在治疗计划制定过程中，应确定患者的PS。然而考虑到PS的主观性及其敏感性有限，对于PS>2分的患者，进行老年综合评估尤其有用，以帮助决定治疗强度。对于PS>3分的患者，是否选择积极治疗还是仅给予支持性治疗，应根据具体情况进行个体化决策。

9.患者在疾病发作前的自我报告的身体功能、社会功能以及生活质量应视为评估fitness的重要参数 [证据等级II；推荐等级B]。

专家小组建议：尽管回顾性自我评估可能会产生有偏倚的结果，但患者报告的AML发病前身体功能和社会功能仍应被适当考虑。

fitness和疾病遗传学对治疗选择的影响

10.治疗决策应基于患者的fitness和疾病相关（遗传学）特征，以及患者自身的偏好 [证据等级I；推荐等级A]。

专家小组建议：治疗决策应始终个体化，并在综合考虑所有可能影响任何治疗干预效果或耐受性的患者相关和疾病相关特征后，与患者共同做出。

11.不适合接受积极治疗的患者，应在考虑仅接受支持性治疗之前，检测是否存在可能对靶向单药治疗敏感的突变 [证据等级IV；推荐等级C]。

专家小组建议：对于似乎只能接受支持性治疗的患者，应检测可靶向突变。

12.（未达成共识）不良的遗传学/细胞遗传学特征并非老年fit患者接受强化疗的禁忌[证据等级IV；推荐等级B]。

专家小组建议：尽管未能达成一致意见，但67%的专家小组成员同意，对于具有不良风险特征的老年fit患者，不存在明确的禁忌证，可以使用强化疗进行治疗。关于这一问题缺乏共识的原因在于，无论是采用强化治疗还是非强化治疗，针对不良风险患者的治疗结果都不尽如人意。专家们一致认为，有必要为这一患者群体实施治疗策略。

13.治疗开始之前，应仔细评估可能影响患者治疗依从性的精神科合并症 [证据等级V；推荐等级C]。

专家小组建议：应仔细评估精神科合并症和认知障碍，以指导治疗决策，因为这些情况可能会影响患者的治疗依从性，并增加并发症的风险。纳入精神科或心理学专家提供针对性支持可能是有益的。

fitness/基因学评估的时机

14.由于治疗开始时间似乎并不影响患者的短期和长期预后，因此在开始治疗之前，应进行全面的fitness和生物学评估 [证据等级IV；推荐等级B]。

专家小组建议：推荐采用综合方法，评估患者相关和疾病相关因素。由于诊断检查可能需要时间，对于疾病临床稳定的患者，从诊断到治疗的等待时间可长达三周。应告知患者，用于全面评估的时间对于制定最有效的治疗方案至关重要。

15.在怀疑患者的一般状况受损是由于疾病负担而非预先存在的条件时，应在适当的姑息治疗后对Fitness进行评估 [证据等级IV；推荐等级B]。

专家小组建议：如果患者的一般状况不佳是由于疾病负担而非预先存在的条件所致，那么在进行了适当的姑息治疗后，应重新评估患者的Fitness水平。

16.在整个治疗过程中，无论患者是否反应，均应动态监测Fitness改善或恶化情况，以酌情调节治疗强度 [证据等级IV；推荐等级B]。

专家小组建议：在整个治疗过程中，应动态评估Fitness的变化，以适当地调整治疗强度。应向患者及其照护人员解释人员解释变化可能如何影响治疗调整，确保他们理解治疗强度调整的依据。

17.在疾病复发时，应进行生物学再评估，以协助选择挽救治疗方案 [证据等级I；推荐等级A]。

专家小组建议：在疾病复发时，应进行生物学再评估，以协助选择挽救治疗方案。

QoL和社会支持

18.应向所有患者提供社会支持，无论治疗强度如何，并贯穿整个治疗过程 [证据等级III；推荐等级C]。

专家小组建议：从治疗开始时起，应通过涉及除医生以外的多学科专业人员的综合方法，为所有患者提供社会支持。

19.在无照护人员的情况下，患者在接受任何治疗干预时，均应加强社会支持 [证据等级IV；推荐等级D]。

专家小组建议：尽管社会支持并非fitness的组成部分，但它可能会影响治疗方案的成功。因此在考虑任何治疗干预时，尤其是在没有护理人员的情况下，应加强患者的社会支持。

20.治疗选择应考虑任何特定治疗对患者生活质量和偏好的影响 [证据等级IV；推荐等级D]。

专家小组建议：尽管没有足够的证据将生活质量视为fitness的衡量标准，但任何抗白血病治疗都会显著影响患者的生活质量。因此在做出治疗决策时，应考虑并讨论该影响的程度，并在整个治疗过程中进行监测。

21.（未达成共识）对于接受强化疗的患者，在诊断期间整合早期姑息治疗（EPC）应视为标准治疗方案，以改善生活质量和患者护理 [证据等级II；推荐等级B]。

专家小组建议：尽管未达成完全共识，但67%的专家小组成员同意，早期姑息治疗应成为标准治疗（即使是对于接受强化疗的患者），以改善生活质量和治疗结局。早期姑息治疗应在诊断时整合到治疗方案中，根据患者的目标、偏好和期望进行个性化调整，重点关注症状管理和心理社会支持。

总结

鉴于目前的治疗选择，AML患者的fitness评估正变得越来越复杂，但同时也变得至关重要。随着对AML遗传学的深入了解以及新型靶向药物的开发，这一过程也变得更加复杂。随着新的可靶向基因突变的不断发现，也挑战了传统的二元化“是或否”的方法（适合或不适合强化疗），并引入了一系列中间情况，在这些情况下，几乎任何AML患者都可以认为适合接受积极治疗。此外，近年来，生活质量评估和患者报告的结局（PRO）也日益受到重视，为全面理解患者体验和观点提供了更深入的视角。

本文中的建议代表者对所有这些不断演变因素的整理和协调的努力。最近也有类似的研究探讨了这一主题，但它们主要集中在“临床和生物学导向”的治疗方案上。本文还考虑了广泛的“以患者为中心”的方面，从而将健康状况的概念扩展到包括患者对其自身健康状况的报告以及他们的偏好。使用非技术性语言向患者清晰传达这些健康状况水平对于支持知情决策至关重要。未来的研究应进一步深化患者和护理人员代表的参与。通过这样做，可以获得关于AML背景下fitness定义的宝贵见解。医生对患者和护理人员的期望和目标的认识有助于更明智、更准确地选择治疗方案，并确保这是一项共同决策。

参考文献

FITNESS ASSESSMENT IN ACUTE MYELOID LEUKEMIA: RECOMMENDATIONS FROM AN EXPERT PANEL ON BEHALF OF EUROPEAN LEUKEMIA NET. Blood Adv 2025; bloodadvances.2024013744. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2024013744