沉默的“血管刺客”：从一次脊柱手术到颅内抗真菌，这种致命霉菌如何潜伏进大脑？

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患者男性，本地人，38岁，因“腰痛伴双下肢疼痛麻木1周”于2026年2月27日收住南通市第三人民医院脊柱外科。

现病史

患者1周前无明显诱因下出现腰臀部及双下肢疼痛麻木，疼痛沿腰臀部至大腿及小腿及足部放射，双下肢无力，予保守治疗，后该症状逐渐加重，查腰椎MRI提示L4/5椎间盘左侧突出伴椎管狭窄，不堪忍受，为求进一步诊治至南通市第三人民医院门诊就诊，拟“腰椎间盘突出症”收住脊柱外科。

此次病程中，患者无畏寒、发热，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，纳眠可，二便如常。

既往史

2025年12月31日因摔伤后出现双下肢麻木1周入院，完善椎体MRI示：1.T3-T6水平椎管内异常信号，考虑硬膜外血肿可能大，T3-5水平脊髓受压变性；T4、T5棘突及附件骨髓水肿。2.颈椎轻度退变：C3/4-C6/7椎间盘突出。3.胸腰椎退变：L5/S1椎间盘向后突出伴左侧椎间孔狭窄。4.腰背部皮下筋膜炎。

排除禁忌后于2026年1月4日行胸3-5椎板切除减压术+血肿清除术治疗，术后病理提示（胸4节段）肉芽肿性炎伴凝固性坏死，首先考虑特殊感染（如结核等），请结合临床其他实验室检查。免疫组化提示：（胸4节段）肉芽肿性炎伴凝固性坏死，首先考虑特殊感染（如结核等），请结合临床其他实验室检查。免疫组化（IHC-260037）：原号蜡块CD68 组织细胞（+），AE1/AE3（-），CD3+T细胞（+），CD20 B细胞（+），CMV（-）。特殊染色：原号蜡块抗酸（-），PAS（-），六胺银（-）。

体格检查

T：36.4℃，P：94次/分，R：16次/分，BP：123/90mmHg。神志清，精神可，全身皮肤、粘膜未及黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，五官正，双瞳等大、等圆，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不肿。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干、湿啰音，心率94次/分，律齐，各瓣膜区听诊未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未及亢进。

脊柱未及明显后凸畸形，胸背部可见陈旧性手术瘢痕，腰段棘突及椎旁软组织压痛，叩击痛（+），腰部屈伸活动稍受限，双下肢直腿抬高试验（+），左侧肌力5级，右侧肌力4级，双侧肌张力正常。双下肢触觉稍减退，鞍区感觉未及明显减退，腹壁反射未引出，膝踝反射能引出，Babinski征（-）。

辅助检查

2月27日血细胞分析：白细胞计7.09×10⁹/L，中性粒细胞% 69.40%，红细胞计4.89×10¹²/L，血红蛋146g/L，血小板计356×10⁹/L；

CRP：C-反应蛋1.51mg/L；

生化：丙氨酸氨基转氨酶 30U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 24U/L，碱性磷酸酶 37U/L，总胆红素 13.5μmol/L，白蛋白 46.3g/L，尿素 2.00mmol/L，肌酐 62.4μmol/L，钾 3.57mmol/L，钠 134.2mmol/L，氯 95.9mmol/L；

葡萄糖测定：葡萄糖 6.47mmol/L；

感染四项：乙型肝炎病毒表面抗体 68.40（阳性）mIU/ml，梅毒螺旋体特异抗体 16.81（阳性）S/CO；梅毒非特异性抗体（TRUST）：梅毒甲苯胺红不加热血清实验 1:4+；血型：RhD血型 阳性，ABO血型 A型。

2月27日颈胸椎（胸椎正侧位）：1.胸腰椎轻度退变。2.腰椎过伸过屈位未见明显不稳及滑脱。3.两肺未见明显活动性病灶。

2月27日常规心电图检查 ：窦性心律。

2月27日椎体CT（腰椎间盘平扫）：1.T3-5椎板切除减压+血肿清除术后所见，术区周围及背侧皮下软组织稍水肿。2.胸腰椎轻度退变：L5/S1椎间盘向后突出伴左侧椎间孔狭窄。

治疗方案

地塞米松磷酸钠注射液、甘露醇、甲钴胺、脑苷肌肽等。

病情变化

患者梅毒抗体阳性，椎体组织病理提示特殊感染结核可能，请我科会诊建议：排查神经梅毒可能完善腰椎穿刺术，可考虑进一步完善T-SPOT、病理白片mNGS等明确感染病原体。

3月4日排除禁忌后行腰椎穿刺术：脑脊液压力 175mmH₂O；脑脊液常规：颜色无色，透明度微浑，凝块无，潘式试验弱阳性，有核细胞数 130/μl，多核 10%，单核 90%；脑脊液三物定量，脑脊液乳酸脱氢酶，脑脊液腺苷脱氨酶：腺苷脱氨酶 4U/L，乳酸脱氢酶 32U/L，脑脊液葡萄糖 1.97mmol/L，脑脊液氯 128.1mmol/L，脑脊液蛋白 1.7g/L；脑脊液TORCH：风疹病毒IgM抗体 3.000AU/mL。考虑中枢神经系统感染可能，3月5日转入南通市第三人民医院感染科进一步治疗。

辅助检查

当天再次行腰椎穿刺术并完善脑脊液mNGS检查、胸椎术后病理mNGS检查：脑脊液压力 270mmH₂O；脑脊液常规：颜色无色，透明度清，凝块无，潘式试验 阴性，有核细胞数 250/μl，多核 12%，单核 88%；脑脊液三物定量，脑脊液腺苷脱氨酶：脑脊液葡萄糖 2.07mmol/L，脑脊液氯 122.2mmol/L，腺苷脱氨酶 3U/L，脑脊液蛋白 1.3g/L；脑脊液梅毒抗体检测：梅毒螺旋体特异抗体 阳性，梅毒甲苯胺红不加热血清实验 阴性；结核、非结核DNA：结核分枝杆菌复合群核酸 未检出，非结核分枝杆菌核酸 未检出。

3月6日胸部CT（含肺、胸腔、纵隔）平扫：1.右肺下叶微小GGO，较前（2025年12月31日）相仿，请随诊。2.左肺上叶、右肺下叶少许肺不张。03-05脑脊液mNGS回示：根霉属，匍枝根霉，序列数31。03-05病理白片mNGS回示：未检出。

故考虑颅内毛霉感染，予两性霉素B脂质体联合艾沙康唑口服抗真菌治疗。治疗后患者腰痛及双下肢疼痛麻木好转，复查脑脊液压力较前下降，有核细胞数减少。

病原体：认识“罪魁祸首”

毛霉病是一种侵袭性真菌病，由毛霉目和虫霉目中的一组丝状霉菌引起的感染。这类真菌是环境真菌，广泛分布于空气、发霉食物和土壤中。毛霉目真菌形态特征显著，在显微镜下呈宽大（直径7~15μm）、无（或少）隔、近直角分支的透明菌丝，形似“飘带”。它最大的特点是有极强的血管侵袭性，能穿透血管壁，导致血栓形成和组织梗死，因此病情进展极快，破坏性极强。

流行病学及高危因素：谁是易感人群？

毛霉病通常发生于患有严重基础疾病的患者，如控制不良的糖尿病（酮症酸中毒或高深昏迷等）、血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、实体器官移植、铁过载、重症流行性感冒、严重创伤或烧伤及重度营养不良患者。

在这类患者体内，中性粒细胞的吞噬功能受损，高血糖和酸性环境不仅削弱了免疫细胞的杀菌能力，还为毛霉菌丝的生长提供了“温床”。

发病机制：真菌如何“啃食”大脑？

当易感宿主吸入空气中的毛霉孢子后，孢子附着在鼻黏膜上。在糖尿病酮症酸中毒环境下，代谢性酸中毒会上调真菌的Coth3蛋白和宿主鼻黏膜上皮细胞的GRP78受体，使真菌更容易侵入黏膜。孢子萌发形成菌丝后，凭借其血管侵袭特性，从副鼻窦开始，迅速侵蚀骨质，直接蔓延至眼眶，进而通过筛板或血管进入颅内。这就是典型的鼻-眶-脑播散路径。这种感染并非血行播散为主，而是直接蔓延侵蚀，因此即使没有全身败血症，中枢症状也会极其凶险。

临床表现

毛霉病的临床表现取决于真菌孢子的入侵途径及宿主的免疫状态，其核心病理机制在于该菌特有的血管侵袭性——菌丝侵入血管后引发血栓形成、组织缺血、梗死及坏死，因此根据感染部位不同，主要呈现为肺毛霉病、鼻-眶-脑毛霉病、皮肤毛霉病、肾毛霉病、胃肠毛霉病以及播散性毛霉病六大临床类型，各类别之间既可独立存在，也可序贯发生或相互重叠。

鼻-眶-脑毛霉病是本病最为凶险且具有较强识别特征的临床类型，尤其好发于糖尿病酮症酸中毒或血液系统恶性疾病患者，其典型演变路径为从副鼻窦起始，进而直接蔓延至眼眶乃至颅内；该型早期症状与普通鼻窦炎极为相似，可表现为鼻塞、流脓涕及局限性鼻窦疼痛，但随着病情急剧进展，鼻腔内可出现特征性的暗红色血性分泌物，甚至形成提示组织梗死的黑色坏死焦痂，感染若蔓延至上腭可导致腭部穿孔；当病变累及眼眶时，患者会出现眶周持续性肿胀、皮肤变色、上睑下垂、眼球突出、瞳孔扩大固定以及视力进行性下降乃至失明，而一旦通过筛板或海绵窦侵入颅内，则可能引发前叶坏死、脑脓肿形成，临床表现为剧烈头痛、颅神经麻痹（尤其III、IV、VI对颅神经）、癫痫发作及局灶性神经功能缺损，该型总体病死率极高，属于内科及外科双重急症。

肺毛霉病则多见于血液系统恶性肿瘤、造血干细胞移植及长期中性粒细胞缺乏的患者，其次为糖尿病酮症酸中毒者，其临床表现虽缺乏特异性，但典型特征在于持续性高热、干咳、胸痛及咯血且对抗细菌治疗完全无效，早期可仅呈进行性非特异性支气管炎表现，但随着血管侵袭导致肺梗死，病情快速进展为坏死性肺炎；在影像学方面，相较于侵袭性肺曲霉病，肺毛霉病更常于初次胸部CT检查时即发现10个以上的多发结节，并出现反晕征、楔形实变、空洞及少量胸腔积液等征象，胸部增强CT往往还能显示肺血管的破坏、闭塞或中断，这些特征对于鉴别诊断具有重要提示意义。

皮肤毛霉病是病死率相对较低的轻型，主要分为两种截然不同的临床亚型：一种为急性坏死性，常发生于烧伤患者、糖尿病患者的胰岛素注射部位、免疫抑制患者的导管插管处或使用过污染敷料者，其局部表现为迅速进展的红斑、肿胀、斑块、脓疱，并很快发展为溃疡、坏死及边界清晰的棕黑色木质样硬质焦痂，其皮下组织及筋膜坏死范围通常远超初期肉眼可见的病灶面积；另一种为亚急性或慢性皮肤毛霉病，多见于轻微外伤或虫咬后在面部及四肢暴露部位起病，表现为缓慢增大的斑块与肿胀，逐渐破溃，其中由不规则毛霉引起的头面部感染主要见于亚洲，部分患者虽无明显获得性免疫缺陷，却可能存在固有免疫相关基因（如CARD9）缺陷。

胃肠毛霉病原发类型多见于营养不良或早产婴幼儿，系因食入污染真菌孢子的食物所致，而我国则以继发于慢性消化道溃疡患者更为多见，其临床表现包括上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便及腹胀等，严重病例可因血管栓塞导致胃肠穿孔、腹膜炎及腹腔内播散，且由于症状缺乏特异性，该型常在死后才得以确诊，需要与胃肠道结核病及炎症性肠病进行细致鉴别。

肾毛霉病在我国及印度报道相对较多，既可发生在肾移植或免疫抑制患者，也可出现在无明显基础疾病的个体，其临床特征为发热、腰疼、血尿或无尿，少数病例可间断从尿中排出由真菌菌丝构成的“菌栓”，CT及超声检查有助于发现肾脏占位性病变。

播散性毛霉病是预后最差的类型，病死率可高达80%以上，常见于器官移植或血液系统恶性疾病伴有严重中性粒细胞缺乏的患者，其定义为感染同时累及2个或2个以上不相邻的脏器，其中肺部是最常见的原发及受累部位，其次为中枢神经系统、鼻窦、肝脏和肾脏，患者常表现为多器官功能衰竭且病情进展极为迅猛。

实验室及影像学检查：如何精准诊断？

常规检查往往“迷惑”医生，而精准检查才是“照妖镜”。

1. 影像学（CT/MRI）

鼻窦CT可见骨质破坏，这是真菌侵蚀骨质的直接证据；头颅MRI可见脑实质占位、环形强化、病灶内常伴有出血信号，这与曲霉等其它霉菌感染的影像学有鉴别意义。

2.微生物学与病理

取鼻腔坏死组织或活检组织进行真菌直接镜检和六胺银染色，若发现典型的宽大无隔菌丝，可作出快速临床诊断。但培养阳性率低，且不能过度研磨组织。

3.分子生物学诊断（mNGS）

常规方法检查阴性时，可以采集非污染组织标本、血液、脑脊液、浆膜腔积液以及BALF等进行mNGS检查。mNGS无偏性的特点，在相对罕见的毛霉感染以及混合感染诊断层面具有一定作用，尤其通过mNGS将病原菌鉴定至种级别，可对临床用药起到指导作用。

治疗原则：与时间赛跑的“六大支柱”

毛霉病一旦确诊或高度怀疑，治疗必须以小时为单位计算，成功治疗取决于六大干预支柱：

1.立即逆转基础疾病

积极处理基础疾病，包括控制血糖、纠正酸中毒、提高粒细胞水平、尽可能减少或停用糖皮质激素或免疫抑制剂药物、停用去铁胺等。

2.首选高效抗真菌药物

在抗真菌药物的选择上，两性霉素B脂质体是目前国际公认的初始一线治疗首选药物，其相较于传统两性霉素B脱氧胆酸盐（AmBD）具有显著降低的肾毒性风险，同时疗效确切。AmBD虽疗效肯定，但由于输液反应、严重低血钾、肾小管损伤等不良反应发生率高且耐受性差，国际指南已较少推荐首选，仅在脂质制剂不可及或轻型患者中酌情选用。

3.替代/序贯方案

艾沙康唑与泊沙康唑是两性霉素B脂质体之外的重要替代选择，尤其适用于已存在肾功能不全、出现剂量限制性肾毒性或需要长期口服序贯治疗的患者。

4.联合治疗

毛霉病的联合治疗可以选择两性霉素B与唑类药物。当前目标治疗仍以单药为首选，但近年研究显示两性霉素B脂质制剂联合艾沙康唑或泊沙康唑在造血干细胞移植等高危人群中可能获得更低治疗失败率，中枢神经系统受累或单药反应欠佳者可合理考虑联合方案。

5.强力外科清创

单靠药物无法根除坏死组织。在条件允许时，应尽早进行鼻窦清创、眼眶减压及坏死脑组织切除。

6.免疫调节与支持

停用不必要的免疫抑制剂，使用粒细胞集落刺激因子升高中性粒细胞。高压氧疗法对部分糖尿病患者也有潜在治疗价值。

预防

1.严格管控血糖

糖尿病患者应坚持监测血糖，避免酮症酸中毒。这是我国毛霉病预防中最重要、最经济的手段。

2.环境防护

免疫低下患者应避免接触发霉食物、植物和施工尘土，居住环境保持干燥通风。

3.合理用药

避免长期滥用糖皮质激素。

4.早期干预

对于血液病化疗患者，若有毛霉病史，再次化疗时可给予前次治疗有效的药物进行二级预防。