OCC 2016 辩论:降压治疗不是越低越好

2016-06-17 佚名 医脉通

2016年5月,由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会联合主办的“第十届东方心脏病学会议(OCC 2016)”在上海成功召开。在本次会议的高血压论坛中,来自广东省人民医院心内科的陈鲁原教授以“降压治疗不是越低越好”为题与李勇教授就降压目标值问题进行了精彩辩论。辩论:降压目标水平,低一些好一些一、SPRINT研究结果不可任意延伸SPRINT研究在入选受试者时排除了卒中、糖尿病、充血性心衰(有症状或

2016年5月,由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会联合主办的“第十届东方心脏病学会议(OCC 2016)”在上海成功召开。在本次会议高血压论坛中,来自广东省人民医院心内科的陈鲁原教授以“降压治疗不是越低越好”为题与李勇教授就降压目标值问题进行了精彩辩论。

辩论:降压目标水平,低一些好一些

一、SPRINT研究结果不可任意延伸

SPRINT研究在入选受试者时排除了卒中糖尿病、充血性心衰(有症状或射血分数<35%)、尿蛋白>1g/d、慢性肾病(eGFR<20ml/min/1.73m2)及具有显著不依从特征的患者。在入选患者中,有慢性肾病者仅占28.3%,既往心血管病患者仅占20.1%,仍然吸烟者仅占13.3%。尽管SPRINT研究者宣称入选患者是心血管高危人群,但他汀类药物和阿司匹林的使用率分别只有40%和50%。

中青年高血压人群超过了总体高血压人群的半数,而SPRINT研究强调降低收缩压,但多数中青年高血压人群属于收缩-舒张期高血压或单纯舒张期高血压。那么血压降得越低越好是指舒张压越低越好还是收缩压越低越好?或者是收缩-舒张压越低越好?SPRINT研究既没有解决IDH的目标血压,也没有解决舒张压偏低的ISH目标血压。

SPRINT研究人员使用了更理想的血压测量方法,即患者单独静坐5分钟后使用自动血压测量装置,连续测量三次。这种诊室内血压自动测量法可能是介于ABPM和常规诊室测量之间的可选择方法,但与常规诊室测量不同,因此坚持SBP<120mmHg的获益可能是虚有其表。直接将SPRINT强化降压结果转化为常规临床实践的合理性尚不可知。

诊室血压测量值与动态测量值的一致性较差,强化降压的日间动态SBP测量值明显高于自动化诊室测量值(7mmHg),标准治疗组的结果与预期一致(仅高3mmHg)。两种血压测量结果的差异使研究结果更难以解读,所以不要将SPRINT研究的结果做任意的延伸或扩展。

二、老年ISH的降压目标值要低到多少

目前已有的大多数研究并未将老年患者的平均血压水平降至140/90mmHg以下,也没有证据显示SBP<140mmHg优于<150mmHg。FEVER研究亚组分析也提示老年患者血压低于140/90mmHg有益,但该亚组样本量较小;SPRINT研究提示老年患者SBP低于120mmHg有益。

理想很丰满,但现实跟骨感。日本研究JATOS(n=4418)与VALISH(n=3260)显示136 vs 146 mmHg和137 vs 142 mmHg并未使主要终点产生明显差异。JNC8、2013 ESH/ESC及2013 ASH/ISH等主流指南都倾向于将老年患者的血压目标值定为150/90mmHg。

最常见的老年高血压类型是单纯收缩期高血压(53.2%)。随着年龄的增长和动脉弹性的降低,大脑及肾脏组织的血流灌注会降低。由于主动脉弹性降低,舒张压逐年降低,所以被迫升高收缩压,这是一种适应衰老的病理生理过程及被迫代偿的过程。而强行降低收缩压的做法恰恰违反了衰老的生理过程。

《老年高血压特点与临床诊治流程专家建议》提出的老年ISH推荐治疗路径如下:



对于舒张压<60mmHg的情况,收缩压140~150mmHg者宜观察,可不用药;收缩压>150mmHg时可谨慎开始小剂量单药治疗,可见降压治疗并非是越低越好。

SPRINT研究提示虚弱的老年患者也可从强化降压获益,陈教授认为研究者对虚弱的定义并不合理,因为能自行就诊的患者不属于虚弱群体。虚弱患者是寄宿在养老机构、长期卧床的人群。陈教授认为,对于相对健康、并存病少的>80岁的患者,降压目标值可与60~79岁老年患者一样(<140/90mmHg);而对>80岁且相对虚弱的老年人,由于活动减少,体重减轻,最终使血压降低,其降压目标值可适当放宽。

三、强化降压带来的经济学思考

SPRINT强化降压组的心血管死亡率为0.8%,低于标准降压组的1.4%,虽然心血管死亡的相对危险降低了43%,但绝对危险仅降低0.6%。为预防1例心血管死亡而需要治疗的人数为172人,这种强化降压治疗带来的临床意义究竟有多大?强化降压组的低血压、晕厥、电解质异常与急性肾损伤或衰竭相关不良事件发生率高于标准治疗组。SPRINT研究中的强化降压组平均使用了3种降压药,并且部分患者使用了较高的剂量,而标准降压组平均使用1.8种降压药。试想一下,3亿中国高血压患者为使收缩压降至120mmHg而直奔医院而去,是怎样一种情形。

陈教授总结道,血压目标值的制定仍要基于患者整体的心血管风险,医生需要全面、客观、冷静的解读循证医学证据;制定降压治疗策略必须考虑花费和治疗的依从性;高血压降压治疗并非是越低越好。

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