术语的演变|口腔潜在恶性疾患的“前世今生”
2018-04-02 卢锐 中国医学论坛报今日口腔
口腔黏膜癌变是一个多阶段、多步骤的过程，大多数的口腔癌均由口腔癌前病变发展而来。为了更加准确地表述疾病特征和本质，口腔癌前病变的术语和概念发生了多次变革，先后出现了“口腔癌前病变”、“口腔癌前状态”、“ 上皮先驱病变”等术语。2005年，WHO口腔癌和癌前病变协作中心建议将口腔癌前病变的术语更替为“口腔潜在恶性疾患”，近十余年来，该术语和概念在国际上得到了越来越广泛的认可和应用。本文对口腔潜在恶性
卢锐 武汉大学口腔医院口腔黏膜科
口腔黏膜癌变是一个多阶段、多步骤的过程，大多数的口腔癌均由口腔癌前病变发展而来。为了更加准确地表述疾病特征和本质，口腔癌前病变的术语和概念发生了多次变革，先后出现了“口腔癌前病变”、“口腔癌前状态”、“ 上皮先驱病变”等术语。2005年，WHO口腔癌和癌前病变协作中心建议将口腔癌前病变的术语更替为“口腔潜在恶性疾患”，近十余年来，该术语和概念在国际上得到了越来越广泛的认可和应用。本文对口腔潜在恶性疾患术语演变进行介绍。
概述
现代观点认为，口腔黏膜癌变是一个多阶段、多步骤的过程，涉及到一系列进行性的分子遗传学和组织结构上的改变。在正常口腔黏膜向口腔癌的转化过程中，通常会经历一个过渡性阶段，临床上表现为白斑、红斑、口腔扁平苔藓、口腔黏膜下纤维性变等表现，曾被称为口腔癌前病变（oral precancer）。研究表明，大多数的口腔癌均由口腔癌前病变发展而来，因此加深对口腔癌前病变的认识和理解对于降低口腔癌的发生率和死亡率，提高患者的生存质量具有十分重要的意义。
随着口腔癌前病变研究的不断深入，为了更加准确地表述疾病特征和本质，口腔癌前病变的术语和概念亦发生了多次变革。最近一次大的变革是在2005年，世界卫生组织（world health organization， WHO）口腔癌和癌前病变协作中心（Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions）协调召开的研讨会上，建议将原来口腔癌前病变的术语更替为“口腔潜在恶性疾患（oral potentially malignant disorders，OPMD）”［３］。近十余年来，口腔潜在恶性疾患的术语和概念在国际上得到了越来越广泛的认可和应用，但国内对此术语的认知程度却一直处于较低的水平。鉴于此，本文将对口腔潜在恶性疾患术语的历史沿革，即“前世今生”进行介绍。
口腔癌前病变术语的诞生和发展
1869年，英国外科医生约翰·胡尔克（John Whitaker Hulke）报道了一例舌背黏膜上皮增生伴乳头样结构的病例，并称之为“鱼鳞癣舌（ichthyosis gloss?）”，该病例在发病20年后发生了癌变。这是现代医学史上可追溯到的最早的关于口腔癌前病变的记载。1875年，罗马尼亚内科医生维克特·贝碧斯（Victor Babes）首次提出了“癌前病变（precancer）”的术语，并很快在全身具有癌变潜能的疾病分类中得到应用，而“口腔癌前病变”的术语也因此应运而生。
现代口腔癌前病变概念的发展主要基于以下4点研究证据：① 纵向研究显示，具有“癌前病变”临床表现的组织区域在随访的过程中可发生癌变；② 某些病损改变，尤其是红色和白色斑块，常见于口腔癌的边缘；③ 相当一部分此类病变具有同上皮恶性肿瘤相同的形态学和细胞学上的改变，但未发生明显的浸润；④ 在 “癌前”时期，可出现与口腔癌中同样的染色体、基因及蛋白分子上的改变。
在过去一百多年里，文献中曾出现过多种关于口腔癌前病变概念的相关术语，包括“恶变前的（premalignant）”、“瘤变前的（preneoplastic）”、“具有癌变倾向的（carcinoma prone）”、“上皮内瘤变（intra-epithelial neoplasia）”、“上皮先驱病变（epithelial precursor lesions）”等，用以描述具有癌变潜能的临床表现。这些术语虽然均可反映出口腔黏膜癌变多阶段、多步骤的特点，但限于当时的学术环境和传播途径，均未得到统一共识。
口腔癌前病变和口腔癌前状态
为了解决口腔癌前病变相关的公共卫生问题，WHO于1967年成立了口腔癌前病变合作中心，该中心的一个重要任务即对具有癌变潜能的口腔病损进行特征描述与定义。自成立以来，该中心组织了多次工作会议对口腔癌前病变的定义及分类进行了重新修订。
1973年，该中心工作组在瑞士日内瓦召开的口腔癌前病变病理学定义会议上将口腔癌前病变分为两类，分别为口腔癌前病变（precancerous lesion）和口腔癌前状态（precancerous condition）。
癌前病变的定义为“与外观正常的对应组织相比更有可能发生口腔癌的一种形态学改变的组织（a morphologically altered tissue in which oral cancer is more likely to occur than in its apparently normal counterpart）”，包括口腔白斑病、口腔红斑病和吸烟相关的腭部病损三种疾病；癌前状态的定义为“与癌症风险显著增高相关的一种全身状态（a generalized state associated with a significantly increased risk of cancer）”，包括口腔黏膜下纤维性变、口腔扁平苔藓、日光角化病、盘状红斑狼疮、铁缺乏症、三期梅毒相关白斑、着色性干皮病、先天性角化不良、遗传性大疱性表皮松解症等。
这两个术语的含义在于，对于患有口腔癌前病变的患者，未来发生口腔恶性肿瘤的来源与病变部位密切相关；而癌前状态意指一种全身状态，处于该状态下的个体在口咽部任何解剖部位均有可能发生口腔癌。
口腔癌前病变和口腔癌前状态的术语自产生以来，受到了广泛的接受和应用，在口腔潜在恶性疾患的术语出现以前，一直是人们最熟知、应用最为广泛的口腔癌前病变的相关术语。
口腔潜在恶性疾患术语的产生
随着研究的不断进展与知识的更新，口腔癌前病变和口腔癌前状态的概念也日益受到了挑战。近年来的研究发现，在口腔癌前病变（如白斑）患者的口腔部位，除了病损之外，其他看似外观正常的口腔黏膜亦有可能出现上皮异常增生或恶变相关信号分子的异常表达，而随后口腔癌也可能在这些外观正常的组织中发生。因此，将癌前病变和癌前状态进行区分已失去其必要性。另一方面，从语义学上来看，英文词根“pre-”意为“在……之前”，故口腔癌前病变/状态意指所有这类病变均与未来发生口腔癌有关。而实际上，流行病学资料显示，并非所有的口腔癌前病变/状态均会转变为癌，因此使用“癌前”这个词根与事实并不符合，有可能造成对这类疾病癌变潜能的过高估计。
鉴于上述研究发现，2005年WHO口腔癌和癌前病变合作中心在英国伦敦召开的关于口腔癌和癌前病变的研讨会上，专家们不再赞成将口腔癌前病变分为癌前病变和癌前状态，而建议将所有具有癌变风险的临床表现（all clinical presentations that carry a risk of cancer）统一划归为一个新的术语“口腔潜在恶性疾患”，涵盖了之前被归为口腔癌前病变和口腔癌前状态的所有疾病（表1）。
口腔潜在恶性疾患的含义
该术语包含有以下两方面的含义。
一是并非所有包含在该术语下的病变都会转变为癌，而是在这类病变中，仅有一部分形态学的变化具有增高的癌变潜能。
因此，在临床上诊治口腔潜在恶性疾患时，不应一概而论地将所有病例均当作“癌前阶段”去采取激进的治疗方案如手术治疗等，而应结合临床特征与一些检测手段（如甲苯胺蓝染色、自体荧光检查、脱落细胞学检查、窄带光谱检查、病理活检等）对每例病例的癌变风险进行全面评估，再根据不同的癌变风险进行分型治疗和管理，从而避免过度治疗的发生。同时，在医患沟通的过程中，也应客观、合理地对患者解释口腔潜在恶性疾患的特点和癌变风险问题，避免过度宣传与解读其癌变风险，从而减轻患者的心理负担。
二是口腔潜在恶性疾患不仅预示着病变部位具有增高的癌变风险，同时也预示着对于该个体而言，其他外观正常的口腔黏膜亦有在未来发生癌变的风险。
故而提示，在对口腔潜在恶性疾患的病例进行临床检查与评估时，不应仅局限于病损部位，而应对整个口腔部位的黏膜组织进行全面的检查与评估，以避免遗漏的发生。
从目前的研究进展来看，口腔潜在恶性疾患的术语及概念与口腔黏膜癌变的实际发展规律最为贴切，因此，近十余年来，该术语在世界范围内受到了越来越多的认可和使用。尤其是近年来，由一些国际知名学者在顶级学术期刊中发表的论文以及行业性报告中，均已趋同使用口腔潜在恶性疾患一词。而在2017年颁布的第4版WHO头颈部肿瘤分类的相关章节中，也已使用该术语，取代了第3版中“上皮先驱病损”以及“增生性疣状白斑与癌前状态”的术语。
结语及展望
综上所述，口腔潜在恶性疾患术语的数次变革并非是在文字上咬文嚼字，其根本目的在于使术语的命名和定义能够尽可能准确地表述疾病特征，从而使其使用者能够通过其命名和定义对疾病本质有一个正确的认识和理解。虽然在现阶段，“口腔潜在恶性疾患”是最能够代表该类疾病本质的术语，但仍有被调整或更替的空间和可能。例如，近年来，印度的一些学者针对该术语未涵盖无临床表现的高危人群，以及缺乏明确定义等问题，提出了“口腔潜在恶性疾患/个体（Oral potentially malignant disorders/individuals, PMDI）”、“口腔鳞癌倾向病变/个体（Oral squamous cell carcinoma prone disorders/individuals）”等新的术语，以期对口腔潜在恶性疾患的术语进行一些改良。因此，我们有理由相信，在未来，口腔潜在恶性疾患的术语有可能会产生新的变革和优化，从而更好地指导人们正确认识这类疾病的本质，并在此基础上开展规范的诊疗，对降低口腔癌发病率，提高患者生活质量产生积极作用。
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