2021年糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南诊疗与防治精要

糖尿病肾脏疾病（DKD）是我国常见病与多发病，也是引起终末期肾脏病（ESRD） 的主要原因。21年中华医学会肾脏病学分会颁布了《糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南》（以下简称指南），针对 DKD 的诊断、肾活检、治疗、合并症处理、合理用药、转诊几大方面提出了建议。

本指南中专家推荐强度参阅了世界卫生组织（WHO）等制定的 GRADE 证据质量分级和推荐强度系统，具体如下：A：证据基于多项临床随机对照试验（RCT）或 Meta 分析；B：证据基于单项临床 RCT 或多项非随机对照研究；C：证据基于非随机对照研究或专家共识意见；D：证据基于病例观察、个案报道.

DKD的诊断与肾活检

指南提出 DKD 的诊断方式如下：符合 ADA 2020 年制定的 DM 诊断标准，有明确的 DM 病史，同时与尿蛋白、肾功能变化存在因果关系，并排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病，符合以下情况之一者，可诊断 DKD。

1．随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER）≥30mg/24h， 且在 3～6 个月内重复检查 UACR 或 UAER，3 次中有 2 次达到或超过临界值；排除感染等其他干扰因素。（A）

2．估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/(min•1.73m²)3 个月以上。（B）

3．肾活检符合DKD 病理改变。（A）

对于糖尿病肾脏疾病的分期则做了如下概括（表 1）：

表 1 糖尿病肾脏疾病临床分期、病理分级及防治要点

DKD 诊断目前尚缺乏无创性特异性生物标志物，肾活检是确诊 DKD 的重要依据。由于 DKD、NDKD 以及DKD 合并 NDKD 患者的治疗及预后有巨大差异，因此，采用肾活检确诊 DKD 具有重大价值。患者无肾活检禁忌证，有下列情况可考虑肾活检。

1．DM 病史＜5 年出现大量蛋白尿或肾功能不全。（A）

2．短期内出现大量蛋白尿或肾病综合征。（A）

3．尿沉渣提示“活动性”的肾小球源性血尿。（B）

4．不明原因的eGFR 快速下降或 ACEI/ARB 治疗后 3 个月内 eGFR 下降超过 30%。（B）

5．大量蛋白尿但无 DR。（A）

6．顽固性高血压。（C）

7．具有系统性疾病的临床症状、体征或实验室检查。（A）

8．如需对DKD 进行病理分级或病情评估，可酌情考虑肾活检。（B）

DKD 的治疗及合并症处理

DKD 的治疗主要包括生活管理、控制血糖、控制血压、控制蛋白尿、调节血脂和控制尿酸六大方面。

对于控制血糖，指南提出了如下建议：

1．推荐对所有DKD 患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓 DKD 的发生和进展。（A）

2．建议遵循个体化原则，对糖化血红蛋白（HbA1c）目标值进行分层管理，避免低血糖发生。（A）

3．二甲双胍是 T2DKD 患者控制血糖的首选药物和基础用药，DKD 患者肾功能不全时需调整用量或停用。（A）

4．胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可应用于 DKD G1~3 患者，ESRD 患者不建议使用。（B）

5．二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂可能降低 DKD 进展风险，但对 DKD-ESRD 等肾脏终点事件的影响尚缺乏证据。（B）

6．DKD 患者使用二甲双胍后血糖不达标，推荐优选钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂。（A）

7．胰岛素可作为妊娠期DKD患者的首选降糖药物。（C）

8．对于老年患者应尽量优先选择基础胰岛素，避免低血糖发生。（C）

9．自我血糖监测有助于提高 DKD 治疗效果，持续血糖监测（CGM）有助于降低低血糖风险，血糖在目标范围内的时间百分比（TIR）和 HbA1c 可作为监测血糖控制水平的重要参数。（B）

控制蛋白尿方面，指南做出了如下推荐：

1．T2DKD 微量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB 类药物。（A）

2．大剂量使用ACEI/ARB 可能使肾脏获益更多。（C）

3．对于不伴有高血压、无白蛋白尿且 eGFR 正常的 T2DM 患者，不推荐采用 ACEI/ARB 预防 T2DKD。（B）

4．SGLT2 抑制剂在微量白蛋白尿 T2DKD 的治疗中具有减少尿蛋白的作用。（A）

5．T2DKD 大量白蛋白尿的治疗首选ACEI/ARB 类药物。（A）

6．大量白蛋白尿 T2DKD 的治疗中，不推荐联合使用ACEI 和 ARB。（A）

7．不推荐阿利吉仑与 ACEI/ARB 联合治疗 T2DKD。（B）

8．非奈利酮可与 ACEI/ARB 联合应用降低 T2DKD 患者的尿蛋白水平（B）

9．不推荐 T2DKD 患者采用维生素 D 受体激动剂治疗。（B）

10．SGLT2 抑制剂在大量白蛋白尿的 T2DKD 中具有减少尿蛋白的作用。（A）

图 1 糖尿病伴高血压及蛋白尿的降压方案

糖尿病患者降脂治疗策略，指南做出了如下推荐：

血脂异常在 DKD 患者中普遍存在，脂代谢谱异常主要表现为：TG 以及极低密度脂蛋白（VLDL）、LDL⁃C 升高，HDL⁃C 降低。高脂血症可损伤血管，破坏内皮细胞及其屏障功能，是造成 DKD 患者血管并发症的主要危险因素之一。因此，纠正脂代谢异常至关重要。

表 3 糖尿病患者降脂治疗策略

关于合并症的处理，指南罗列了针对于顽固性水肿、贫血、营养不良、肾功能不全、心血管并发症、周围血管病变、周围神经和自主神经病变这几方面的管理建议。下图展示了糖尿病伴心力衰竭或慢性肾脏病患者降糖药物选择流程图（图 2）。

图 2 糖尿病伴心力衰竭或慢性肾脏病患者降糖药物选择

对于 DM 并发CKD 这一特殊人群，如何精准地合理用药、规范诊疗、细化管理等仍有待完善，这也是我们临床工作中迫切需要解决的关键问题。这部指南吸纳了国内外DKD 临床诊疗的新理论与新技术，对我们的日常工作有非常重要的指导意义，值得我们进一步学习。