华法林,已经out了?言之尚早!

2017-07-12 一叶飘零 医学界心血管频道

在新型口服抗凝药层出不穷的今天,需要反复监测INR的华法林是否已经过时?其实这个问题争辩已久,国内外都有过激烈的讨论。

华法林为香豆素类抗凝血药,通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用,价格低廉,效果确切,被广泛应用于临床抗凝治疗。

但是华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内,而口服华法林的治疗窗又很窄,半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右,频繁取血监测国际标准化比值(INR),并可能需要反复调整剂量。

对某些人群例如老年人,可能成为一个大障碍。为指导患者使用华法林,一些医院甚至专门成立了抗凝门诊,足以说明华法林临床应用的复杂性。

随着新的口服抗凝药例如阿哌沙班、达比加群等新型抗凝药物,能达到华法林类似的治疗效果,而且并不会因为剂量过多而引起出血的问题,而且以达比加群为代表的新型口服抗凝药对于血液的影响比华法林更加好预测,不用再常规监测INR。

在新型口服抗凝药层出不穷的今天,需要反复监测INR的华法林是否已经过时?其实这个问题争辩已久,国内外都有过激烈的讨论。

早在CCC2013上便进行了一个有趣的辩论,题目是“在心房颤动(AF)患者的卒中预防方面,华法林是否“已死”?”

正反双方经过激烈的争辩,最终得出的结论是华法林尚未过时,新型口服抗凝药难以全面代替华法林,华法林仍然是抗凝治疗的基石,这也是时至今日,华法林还被广泛的应用于临床工作中,费时费力,但是华法林还是无法完全被取代。

那么,新型口服抗凝药存在哪些问题?

1. 不是每个患者都适宜使用新型药物,华法林在部分病例中仍然是首选

美国胸科医师学会(ACCP)推荐心脏瓣膜病行机械瓣置换术后推荐使用维生素K拮抗剂抗凝优于其他抗凝剂,故不推荐换用新型口服抗凝药,因此植入机械瓣膜的患者最佳选择应该使用华法林而不是这些新型药物,数据调查显示约5.1% 房颤患者为瓣膜性房颤。

其他应该接受华法林而不是新型药物治疗的患者包括:风湿性二尖瓣疾病(3.7%) 、甲状腺功能亢进症(6.7%)、估计肌酐清除率<30ml/min(3.7%)的患者。因此,至少有20 %的房颤患者不适合新型口服抗凝药。

2. 半衰期短,如果不能规律服药,风险远大于华法林

例如达比加群,半衰期短,不到24小时即可代谢完全,如果忘记按时服药的话,便增加了血栓形成的风险,对于特殊需要看护的老年患者,或者从事其他特殊职业的患者,如果经常忘记服药的话,或者顾虑费用擅自减少用药量的话,形成血栓的风险远较华法林高的多。

而华法林则属于长效抗凝药,短暂停药并不会增加血栓形成的风险。

3. 新型口服抗凝药的缺乏效果确切的拮抗剂

对于华法林来说,由于作用机制较为明确,因此维生素K1可以确切的逆转华法林的治疗作用,这点对于疾病的治疗至关重要,甚至是守住生命的最后一个闸门。

而在临床实践中,至今尚无针对这些新型口服抗凝药的效果确切的拮抗剂,一旦药物引起严重出血,如何紧急治疗便是一个非常棘手的问题。尽管不少新型口服拮抗药正处于Ⅰ、Ⅱ期临床试验验证过程中,但是真正等到成熟并应用于临床尚需时日。

4. 最重要的一点还是费用,国情决定一切

许多心血管疾病(如房颤、机械瓣置换术后)须终身抗凝,对于这类需要长期使用的药物,价格是决定其他一切的基础,而这一点,华法林的价格仅是新型抗凝药的十几分之一。

因此,对绝大多数国内患者来说,长期应用这些药物在目前还不是特别现实。即使财大气粗的发达国家,大多数管理部门也会提出必须是华法林治疗失败后再使用新型口服抗凝剂。

同时这类新型抗凝药物也未纳入医保范围,患者经济负担较重,很多患者难以承担,还有患者长期服用后,擅自减少用药量,给疾病的控制带来了不可预知的风险。

华法林虽老,但是新型药物要想完全取代为时尚早

新型口服抗凝药物虽然在临床疗效以及安全性方面具有明显。的优势,但是其在临床应用中的局限性同样不能忽视。

虽然华法林这个药物已经存在很长时间,自身也存在不少问题,但是短期内华法林作为抗凝治疗基石的地位仍不可撼动。在实际工作中,我们还要根据病情、患者的承受能力综合做出选择,不可完全否定华法林,甚至武断的认为华法林早已经过时!

原始出处:

[1] 张海青,梁文霞,陈巧等.华法林对房颤患者凝血功能及血流变指标的影响观察[J].中国生化药物杂志,2016,36(12):94-96.

[2] 王洛波,王兵,丁语等.利伐沙班和华法林治疗下肢深静脉血栓形成的疗效比较[J].医药导报,2016,35(10):

[3] 王汝朋,杨水祥.利伐沙班和达比加群酯及华法林在非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(12):1246-1249.

[4] 肖李锋,李蕊,林跃丰等.维生素K2血液浓度监测指导房颤患者华法林用量的意义[J].广东医学,2016,37(9):1376-1378.

[5] 蒋捷,谢秋芬,向倩等.药师干预对华法林抗凝患者治疗认知度的影响研究[J].中国临床药理学杂志,2015,(13):1315-1317.

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