临床常见腰椎骨折的治疗措施

01 腰椎的解剖结构

1、概述

脊柱的腰部区域，通常称为腰部，由被称为L1至L5的五个椎骨组成。腰部区域位于脊柱的胸部区域与骶骨之间。腰椎通常具有称为脊柱前凸的略微向内的曲线。腰椎的五个椎骨通过小关节在背部连在一起，这样就可以前屈、后伸、进行扭转运动。腰椎中的两个最低节段L4-L5和L5-S1承载最多的体重，负担最多的运动，使得该区域容易受伤。椎骨之间是椎间盘，为脊柱的关节起到缓冲作用并提供支撑。

2、腰椎解剖

腰椎的椎体跟颈椎和胸椎比起来偏大偏厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。从侧面看，椎体略呈楔状，横径大于前后径,并从上到下逐渐增大。椎体与椎体之间由椎间盘相连。

椎弓位于椎体后方，包括椎弓根、椎板、上、 下关节突、棘突和横突7个突起。椎弓根上下各有一切迹，上一椎体的椎弓根下切迹与下一椎体的椎弓根上切迹共同构成椎间孔,孔内有脊神经通过。双侧椎板向后中线处汇合形成棘突,在触摸后腰部时，可扪及自上而下排列的一个个突起。从椎弓根和椎板连接处向两侧伸出者为横突。棘突、横突及上、下关节突都是肌肉、韧带的附着部位并由此连接上、下腰椎。

椎孔由椎体后方和椎弓共同形成。椎体的后面为椎孔的前壁，椎弓为椎孔的后壁和侧壁。椎孔可为卵圆形、三角形或三叶草形。全部椎孔由韧带等组织相连组成椎管，椎管内有脊髓、马尾和脊神经通过。

3、主要韧带

前纵韧带：位于椎体和椎间盘的前面，防止脊柱过度后伸。

后纵韧带：位于椎体和椎间盘的后面，防止脊柱过度前屈腰椎间盘位于两个椎体之间，是一个具有流体力学特性的结构，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分， 直接与椎体骨组织相连，整个腰椎间盘的厚度为8mm~ 10mm。

黄韧带：位于相邻椎弓板之间的弹力纤维组织，防止过度前屈。

棘间韧带：位于棘突间。棘上韧带:位于棘突上。

4、生理弯曲

从侧面看，脊柱形成三条曲线，位于颈部的称为颈椎弯曲，稍微向内弯曲，中背部或胸椎向外弯曲，胸椎向外的弯曲称为后凸。下背部也叫腰椎弯曲，稍微向内弯曲，脊柱向内弯曲称为前凸。

02 腰椎骨折的常见原因

 1、间接暴力：最常见。多见从高处跌落 ,臀部或双足着地后 ,力向上传导致腰部；或者是重物从高处掉下冲击头、肩、背部 ,力向下传导到腰部导致骨折；有些老年人由于骨质疏松 严重 ,某些轻微损伤，如乘车颠簸、平地坐倒等 ,也会造成椎体的骨折。

 2、肌肉拉力：当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时 ,可产生相当大的拉应力 ,常见的会造成椎体的附件 ,如横突、棘突等的骨折；严重的如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强 烈收缩 ,可导致胸腰椎体的压缩性骨折。

3、直接暴力：平时少见。可见于交通事故、火器伤 ,或是腰部被直接打击等 ,这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果。

03 骨折的分类

一、腰椎骨折按照受力机制分类

1、屈曲压缩

最常见的损伤机制，如在前屈腰体位，肩背部受重物砸伤，使椎体前方压缩，发生楔形变。重者可发生骨折脱位，前部压缩，后部分离。

2、垂直压缩

如重物砸于头顶或肩部，高空坠落，足或臀部着地，脊柱受垂直方向压力，致椎间盘髓核突入椎体中，椎体粉碎骨折，又称爆裂骨折。

3、屈曲-分离损伤

多见于汽车安全带损伤，躯干被固定，突然刹车头颈及上半身向前部屈曲，致脊柱水平骨折，又称Chance骨折。

4、旋转及侧屈

脊柱由小关节突及椎体等连接，由于小关节的方向不同，侧屈时常伴有旋转或旋转侧屈。此类骨折常发生于胸腰段，多并发有肋骨和横突骨折。

5、伸展-分离损伤

常发生于颈椎，向前跌倒或前额着地致颈向后伸展。常无骨折或脱位，偶见椎体下缘撕裂的小骨片。

二、按照骨折形态分类

此法为临床最常用的分类方法

1、压缩骨折 

椎体前方受压楔形变，即上位椎间盘压其下方椎体上缘骨折。压缩程度以椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。分Ⅰ度轻度压缩1/3，Ⅱ度中度压缩1/2，Ⅲ度重度压缩2/3（图4）。

图4 椎体压缩程度

计算压缩度（％）=a/b×100％

2、爆裂骨折

椎体成粉碎性骨折，其骨折块可向四方移位，向后可压迫脊髓、神经，椎体前后径和横径增加，两侧椎弓根距离加宽。

3、Chance骨折

骨折线呈水平走向，经椎体前缘、椎弓及棘突的横向骨折。骨折移位不大，脊髓损伤少见。

4、骨折-脱位

又称移动性损伤。脊柱骨折并脱位，依据暴力的打击方向，脱位可向前或向后移位并有关节突关节脱位或骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后较差。

5、脱位

在过屈或过伸位损伤时，在韧带附着点发生撕脱骨折，脊椎关节出现脱位。有单侧脱位和双侧脱位。

04 腰椎骨折的典型症状

腰部畸形：腰椎骨折后因暴力的作用，肌肉或韧带的牵拉或因搬运不当而使断骨移位，受伤的肢体形状就会改变，出现局部畸形，多为后凸畸形。

腰部疼痛、肿胀：腰部疼痛难忍，不能移动，而且损伤部位有明显的肿胀。

腰背部肌肉痉挛：腰背部肌肉变硬，且可能会伴随抽筋的感觉。

腰部活动受限：因腰部骨折后，导致腰部活动受限。出现翻身困难，不能站立和行走。

皮损：若出现开放性骨折时，皮肤会出现破损，会伴随破损皮肤部位出血。

双下肢瘫痪：若合并脊髓损伤时，会出现双下肢瘫痪，不能自主活动，只能平卧位，双下肢不能抬离床面和在床上不能随意移动。

受伤部位以下失去知觉：若脊髓损伤时，表现为脊髓损伤部位以下的肢体失去感觉，不能感受疼痛、温度等变化。

大小便失禁：合并马尾神经损伤时，可能出现大小便失禁，即不能自主控制大小便，大小便不受控制的排出。

大量出血、休克：骨折出现大量失血，皮肤苍白冰冷、呼吸浅而且快，甚至皮肤发紫、意识模糊。

05 体格检查

1、体位

医生会检查患者能否站立行走，是否为强迫体位。

2、压痛

医生会从上至下逐个按压或叩击棘突，如发现位于中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛，提示后柱已有损伤。

3、畸形

腰段脊柱骨折常可看见或扪及后凸畸形。

4、感觉

医生会检查躯干和四肢的痛觉、触觉、温度觉，并注明是“正常、减退、消失或过敏”。同时会检查会阴部感觉。

5、肌力

医生会检查患者的肌力。肌力分为6级，即0~5级。 

6、反射

医生会检查膝、踝反射，病理反射，肛门反射和球海绵体反射等。

06 辅助检查

1、X线检查

拍摄压痛区域的正、侧位片，必要时加摄斜位片或张口位片，在斜位片上可以了解有无椎弓峡部骨折。

2、CT

压痛区域的CT及三维重建能够判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。必要时可拍摄脊柱全长CT三维重建。

3、MRI

疑有脊髓、神经损伤或椎间盘与韧带损伤时，应作脊柱相应部位的磁共振检查。

4、超声

如有腹痛、腹胀，可采用超声检查，判断腹膜后血肿的位置、出血量等。

07 治疗措施

1、治疗原则

腰椎骨折通常需在医生指导下，根据骨折的类型、严重程度、部位等，采取相应的方法进行治疗。常用治疗方法包括手术治疗和非手术治疗。

2、一般治疗

1、注意适当卧床休息，避免剧烈运动，以防加重病情。

2、如病情轻微，可在医生指导下适当采用手法复位、胸腰骶支具固定、石膏固定等非手术方法治疗。

3、手术治疗

通常医生会根据骨折部位和骨折类型，采用手术方法治疗。

1、压缩骨折

若腰椎前柱压缩近11°或以上，后凸成角>30°则需手术治疗复位固定及腰椎融合。

2、爆裂骨折

若椎管受累超过30%以上，腰椎后凸明显，或有神经症状，则需手术治疗行腰椎前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合。

3、屈曲分离性骨折

手术治疗适于有明显的腰椎韧带结构断裂及椎间盘损伤的腰椎不稳定性骨折，手术行腰椎后路复位、内固定和植骨融合术。

4、骨折-脱位

此类损伤常并脊髓神经损伤，大部分病人需行手术治疗:少数无神经损伤的患者，应行手术复位恢复腰椎正常序列并作腰椎稳定性手术:若为不完全性脊髓神经损伤，亦需行复位、减压和腰椎稳定性手术，恢复腰椎正常解剖序列，解除脊髓神经受压，以利早期康复活动。