揭秘:医生为什么不肯离开体制?

2020-06-11 王震 中国社科院公共政策中心

近年来已全面推开的医生“多点执业”,是搞活医疗资源的大举措,但并不受公立医院院长们待见。这不难理解,自己的职工到竞争对手处兼职,当中可能发生各种利益冲突,掰扯不清楚的地方太多了

近年来已全面推开的医生“多点执业”,是搞活医疗资源的大举措,但并不受公立医院院长们待见。这不难理解,自己的职工到竞争对手处兼职,当中可能发生各种利益冲突,掰扯不清楚的地方太多了。

立场不同,各有道理,但让医生逐渐走出公立医院的方向并没错。解决问题往往要有个追本溯源的过程。与其单纯以行政指令强推,不如想想,为什么医生不肯离开公立医院?

2009年“卫生部关于医师多点执业有关问题的通知”、2015年卫计委等部门“关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知”,以及2017年4月,备受瞩目的《医师执业注册管理办法》正式实施,医师多点执业开始全面推开,进入快车道。医师多点执业是我国新医改的重大举措,有利于促进医疗资源合理流动、提高医疗资源利用效率。

但是,在医师多点执业落实实施的过程中,也出现了诸多“乱象”:打着公立医院的牌子往民营医院“输送”患者、打着多点执业的牌子,四处“开飞刀”、利用多点执业搞利益输送等等。如何认识和解决这些“乱象”直接关系着多点执业能否顺利推进,也关系着公立医院改革的成败。

首先,需要认识到医师多点执业背后是我国事业单位人事管理制度的改革,是公立医院医生从“单位人”走向“社会人”第一步。其次,医师多点执业中的种种“乱象”,其原因是原有的事业单位人事管理制度与新的医师执业模式之间的冲突,是一个阶段性的现象,不能因此来否定多点执业。第三,这些阶段性的“乱象”需要尽快加以解决,而要解决这些“乱象”,还需进一步深化事业单位人事制度改革,放开医师多点执业的空间,构建社会化的医师治理机制。

01 从“人身依附”走向平等契约

我国目前的公立医院管理体制脱胎于传统的事业单位,虽然近年来也进行了多方面的改革,但传统事业单位医生依附于医院的人事管理制度仍然是公立医院管理的主要手段。在传统的人事管理制度下,医生与医院之间不仅是雇主-雇员的雇佣关系,而且还是一种“人身依附”关系:医生的人事关系隶属于医院,医生的调动、离职都需要医院的认可;医院还掌握了医生的工作安排、职称与职务晋升、薪酬福利等;除非特殊情况,医院不能解雇、开除医生。在这种人事管理制度下,医师“生是医院的人、死是医院的鬼”,严重阻碍了医师的流动,不利于医疗资源的合理配置。

针对这种行政化的人事管理制度,新医改提出了医师多点执业的改革措施,旨在推动医师合理流动,建立社会化的医师治理新体制。之所以将医师多点执业称之为社会化的医师治理新体制,是因为医师多点执业重新规定了医师与公立医院和其他执业机构之间的关系:与第一执业机构签订聘用(劳动)合同,与其他执业机构签订劳务合同。二者的区别在于,第一执业机构(通常是公立医院)仍然是医师的人事关系管理单位,而其他执业机构与医师仅是劳务提供的关系。但是与传统的人事管理制度相比,医师与第一执业机构的权利与责任的划分,需要通过二者之间签订的合同来明确。

从这个意义上,虽然带有人事管理的“帽子”,但医师与第一执业机构之间的关系已悄然从“身份依附”关系转换为平等的契约关系。2014年出台的“卫生部关于医师多点执业有关问题的通知”中规定“医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的,不能领取全职薪酬。”这一规定表明多点执业的医师已经开始突破事业单位人员的分配方式了。特别是2017年新的《医师执业办法》中“区域注册”的规定,更是进一步打破了医生与公立医疗机构之间的“人身依附”关系。

02 多点执业与传统人事管理制度仍有冲突

但是,不可否认,在新的医师多点执业的政策实施过程中,传统的人事管理制度仍然“留了尾巴”,没有进行彻底改革。这首先表现在,医师的人事关系和事业单位编制依然存在,医师仍然需要通过事业单位编制身份来获得诸如职称、学术地位等“好处”,仍然需要通过公立医院来完成“职业发展”,打出自己的“品牌”。与之相关联,医师虽然可以多点执业,但也要受到第一执业机构(公立医院)的种种限制,比如多点执业原则上需要通过第一执业机构的核准、在工作安排上要以第一执业机构的安排为主等等。

也就是说,虽然放开了医师多点执业的“口子”,但仍然留了很大的“尾巴”。而之所以留下这个“尾巴”,其初衷是可以理解的:我国医师多点执业的外部环境还不健全,医师从体制内出来多点执业,还面临很多障碍;因此,需要为多点执业的医师“留个后路”,为他们在逐步脱离事业单位“单位人”走向多点执业的“社会人”的过程中提供一些保障。

但是,这个“尾巴”也带来了问题。传统的人事管理制度虽然行政化色彩浓厚,但也有其成立的逻辑,那就是公立医院享有包括财政补贴、行政垄断等在内的一系列使用“公共资源”的权力,公立医院的职工在理论上是国家“公职人员”,因此需要行政化的管理,杜绝公职人员“以公谋私”。现在的医师多点执业,在留有行政化管理的“尾巴”的同时,也保留了一部分使用“公共资源”的权力。这实际上就为使用“公共资源”来“谋取私利”打开了一个通道。

当前医师多点执业落实过程中出现的种种“乱象”都可以从这里找到根源。比如广为诟病的公立医院的医生向自己“入股”的民营医院转移患者,比如公立医院的医生一边拿着公立医院的全职薪水,一边四处“开飞刀”,就是钻了这种“半公半私”的漏洞,一方面他们还保留有公立机构的身份,可以从公立机构中获得“好处”,另一方面则又通过多点执业的方式,将这种“公共资源”带来的好处转移出去。从这个角度,当前医师多点执业的“乱象”背后则是传统人事管理制度与多点执业代表的新的社会化的医师治理体制之间的冲突。

03 实现良性发展还需深化改革

那么,如何认识这些“乱象”的产生?首先需要明确的是医师多点执业是我国新医改的方向,有利于提高医疗资源的使用效率,有利于实现医疗资源的均衡配置。其次,医师多点执业还需要其他一系列的政策配套,需要外部环境的配套。比如需要充分放开医疗服务的空间,打破不合理的医疗服务规划对设置医疗机构的过度限制;比如需要社会保障制度的进一步改革,解决医师多点执业后的社会保障问题;比如建立健全医疗事故责任险和医保医师制度等。但当前这些配套改革有的没有开展,有的开展了但没有落到实处。这就使得一些医师“不敢”跳出去实现真正的多点执业。在这样的情况下,通过留一个“尾巴”推动多点执业,是改革必须付出的代价。

但是,还需要明确,这些“乱象”只能是阶段性的、暂时性的,不能将之常态化。多点执业的医师,不能“吃着锅里的、看着碗里的”,不能两方面的“便宜”都赚。如果要事业单位编制、要公立医院的“身份”,就老老实实的接受公职人员的管理办法,接受事业单位的人事管理制度;如果要多点执业,就要放弃公职人员的身份,放弃事业单编制。

当然,要实现医师多点执业的良性发展,还需要从各个方面深化改革,构建适应多点执业的外部环境,一些配套改革必不可少:

首先,逐步剥离附着在事业单位编制身份上面的职称评定、社会保障等,将之社会化,使得医师不管是公立医院的职工还是多点执业的医师都可以获得平等的待遇。编制最终成为只具有管理职能的一个工具,而不是身份制的象征。

其次,建立以医师为主体的医疗责任事故保险,使多点执业的医师成为责任主体,摆脱对单位的依赖。同时,医保的支付制度也要进行改革,建立以医师作为支付对象的医保医师制度,使医师的医保定点脱离单位,医保向医师的支付不需要通过单位。

第三,要放开医师执业的空间,鼓励和支持多种形式的社会化的医疗机构,取消对不合理的医疗机构设置的规划和审批,要逐步改为备案制。

实际上,上述几条建议在2014年“卫生部关于医师多点执业有关问题的通知”中已经总结的非常到位了,就是要“加快转变政府职能,放宽条件、简化程序,优化医师多点执业政策环境。”只有医师多点执业的政策环境到位了,这些政策“尾巴”才能彻底取消,多点执业的“乱象”也才能消失,从而实现多点执业的良性发展。



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