Morel-Lavallée损伤合并股骨转子间骨折1例
2019-06-11 张寿雄 林焱斌 余光书 中国矫形外科杂志
患者，男，24岁，因车祸外伤导致右髋部流血、肿痛伴活动受限3h由120接送入院，入院诊断：（1）右股骨转子间粉碎性骨折（Evens-Jensen分型：III型）；（2）右大腿外侧部软组织挫裂伤（Tscherne分级：C3级）。患者伤时无合并其他重要脏器损伤，入院生命征平稳，既往体健，无特殊病史。当时于急诊软组织清创，闭合创面，留置一引流条后收治入院，即予胫骨结节牵引，次日拔引流条，常规伤口换药。1
病例报告
病史 患者，男，24岁，因车祸外伤导致右髋部流血、肿痛伴活动受限3h由120接送入院，入院诊断：（1）右股骨转子间粉碎性骨折（Evens-Jensen分型：III型）；（2）右大腿外侧部软组织挫裂伤（Tscherne分级：C3级）。患者伤时无合并其他重要脏器损伤，入院生命征平稳，既往体健，无特殊病史。当时于急诊软组织清创，闭合创面，留置一引流条后收治入院，即予胫骨结节牵引，次日拔引流条，常规伤口换药。1周后，患者部分创面仍较多渗出，后外侧、中下部大片软组织肿胀、瘀斑，液动感明显，同时伴局部皮肤感觉减弱，考虑Morel-Lavallée损伤。先继行骨牵引，继续予碘伏、双氧水、生理盐水创口换药，拆除部分缝线引流，复查相关炎症指标，同时术前评估骨折类型、骨折块移位及塌陷程度、皮肤软组织条件，结合患者自身状况，评估感染风险，确定手术时机、切口选择、固定方法。典型影像资料见图1。
手术方法 伤后16d后患者伤口干性结痂，伤口无明显渗出，相关感染指标未见明显异常，但软组织创面挫伤重，皮肤不完整，经皮处理仍有较高感染风险，拟行皮瓣翻转，经肌间隙入路PFNA内固定。
手术使用全身麻醉，术前体表定位出PFNA的进钉部及头颈钉部的皮肤范围，从健康皮肤弧形切开长约15CM弧形切口（绕开原损伤病灶），将局部皮瓣完整翻开，同期先行后外侧血肿引流，予双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗创面，修复阔筋膜张肌、股外侧肌、臀中肌、臀大肌等断裂肌，夹层间缝合。随后由肌肉间隙进入，充分显露复位分离的股骨大转子部骨折块，予克氏针固定。钳夹复位好转子间骨折端，直视下定位进针点穿入导针，直径8~11mm髓腔扩大器依次扩髓，扩髓后（骨碎屑留置骨折端植骨备用）置入一长约10mm×200mm主钉（厂家为北京理贝尔），C型臂X线机透视主钉位置满意后，连接侧方瞄准器，近端导针钻入关节面下5mm，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片直接打入标记好的深度，远端螺钉未予置入（考虑置入部位邻近伤口，感染风险高，近端解剖复位，固定牢靠稳定）。内固定置入位置准确后，修复创面，再次予消毒液冲洗，同时行髋、膝关节的手法屈伸松解（因长期患肢牵引，髋、膝关节僵硬），术顺，术后予放置负压引流，局部弹力绷带加压包扎。术中出血约400ml，输悬浮红细胞2单位，并予静滴抗生素。
术后处理与康复治疗 术后预防性使用抗生素5d，预防感染；常规预防下肢深静脉血栓形成，疗程2周。术后被动行髋、膝、踝关节屈伸锻炼，每天3~4组，每组10~20次；主动行股四头肌等长收缩锻炼。术后3~4d，待肿胀和疼痛减轻后，鼓励患者逐步增加髋、膝、踝主动伸屈锻炼及直腿抬高锻炼。患肢被动和主动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限，逐步过渡到主动训练和抗阻训练。2周左右，开始扶双拐下地不负重行走，行走步幅不宜过大，术后1、3、6个月行X线片检查，了解骨痂生长情况，决定下地负重时间。开始时部分负重，做提踵练习、半蹲起立练习，以增加负重肌的肌力，作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。
讨论
本病例患者为青年，属高能量剪切暴力作用于髋部，转子间骨折线累及大小转子部，大转子粉碎，骨折属于不稳定型，同时合并周围软组织损伤严重，出现Morel-Lavallée损伤病变，这与老年患者股骨转子间骨折有着明显的区别。中青年人群对此类骨折术后功能恢复情况要求较高，需尽快康复，内固定方式允许早期功能锻炼。传统的髓外固定方式如动力髋螺钉、角钢板等对软组织损伤较大，影响预后。而从股骨转子间内植物承载应力的方向来分析，髓内固定和髓外固定的生物力学明显不同。髓内固定的优势，不只在于它的力臂缩短，它可以很好的平衡或者分散股骨近端所有的应力，所以它的生物力学优势明显。
因此，髓内固定（如PFNA、Gamma钉）已成为此类骨折的首选固定方法。前期的临床观察，作者发现虽然PFNA是针对老年骨质疏松患者而设计，但其对于年轻患者同样具有优势。使用时强调长扩髓器扩大骨道至头下，螺旋刀片靠锤击进入骨质以避免损伤股骨头软骨。结合以上，本病例作者选择了PFNA固定方式，考虑到它可简单牢固地固定股骨头和股骨颈，防止骨折端旋转，防止内侧支撑缺失后骨吸收导致的缺陷、内翻畸形以及内置物切出股骨头等并发症，另一方面，PFNA只用1枚螺旋刀片，简化手术操作。同时髓内钉远端可更好地分散股骨近端传导下来的应力，有效地避免远端应力过于集中，稳定性更好。当Morel-Lavallée损伤合并骨折的同时，因存在软组织损伤的特殊性，决定了处理骨折不同于常规处理方式，需兼顾软组织损伤带来的影响，特别是手术切口受到限制。另外，PFNA髓内固定时，有学者指出，当转子间骨折为稳定的两部分骨折或不稳定骨折经复位固定稳定后，远端交锁螺钉置入与否对骨折内固定股骨模型的刚度影响不大，临床上对于该类患者可以考虑不置入远端交锁螺钉，特别是在锁钉部位皮肤条件欠佳时，远端锁钉可不置入，还可降低锁钉带来的感染风险。同时相关文献报道，对于中青年股骨转子间骨折，远端可选择性锁钉。因此，本病例由于股骨近端固定稳定所以远端锁钉未锁。值得警惕的是内固定术后感染不容忽视，有效预防术后感染风险非常必要。
由于大腿上部前外侧皮下浅筋膜含丰富的疏松脂肪组织使得Morel-Lavallée损伤在该部位具有较高的发病率。目前关于Morel-Lavallée损伤机制研究主要是根据作用力类型而展开。综合而言认为由于剪切力作用或严重的挤压暴力导致皮下组织与深筋膜发生分离，软组织内的血管、淋巴管撕裂，从而使血液、淋巴积聚在软组织层而形成潜在的腔隙，因此常被称作“创伤后假性囊肿”、“闭合性软组织脱套伤”。损伤、坏死的软组织、积血及积液可引起炎性介质的释放，从而形成慢性炎症，最终并发深部感染。
Morel-Lavallée损伤的诊断应基于病史和体格检查，此类损伤常与潜在的骨折相关，例如高能量暴力导致的骨盆、髋臼、股骨骨折等，但也可单独发生。查体可见病变部位肿胀、瘀斑、显著的皮下波动感及皮肤感觉减退等。值得注意的是在肥胖患者中可能仅仅擦伤、瘀斑，早期肿胀、波动感并不明显，这与瘦的患者不同。另一方面，仅通过检查很难区分Mo?rel-Lavallée囊肿和血肿，因为通常在可变范围上出现的血肿位置更深，更不明确，并且波动性更小。另外，多达三分之一的患者在最初的创伤后数月或数年才出现病变，存在较高的隐匿性，因此对本病的诊断应动态全程、个性化关注而不能局限于某一阶段。目前，临床中MRI是确诊Morel-La?vallée损伤首选辅助方法，因其在病变的特征及定位方面具有特殊作用，但是在急诊难以实施条件下急诊彩超判断积液水平及CT三维重建评估深筋膜平面损伤程度仍是有利。总的而言，临床医生缺乏对本病的认识是漏诊的主要原因，因此详细追问损伤方式、仔细体格检查及影像学检查至关重要。
Morel-Lavallée损伤应首先处理合并其他危及生命的重要脏器损伤，此为治疗第一原则。在患者生命征稳定情况下根据病变类型、病变阶段、病变范围选择不同治疗方案。急诊医师和放射科医师必须牢记这一综合征，因为早期诊断可以实现保守治疗，而延迟诊断可能导致手术探查。对于闭合或无基础骨折的急性或亚急性病变，可选择绷带加压包扎、抽吸、注射硬化剂（如四环素、滑石粉、红霉素等）、经皮引流等手段，但该过程需多次反复，密切观察疗效，若病变未自发吸收、消退或出现感染征象则应果断改变治疗方法。研究表明，一旦Morel-Lavallée损伤确诊，通过引流进行及时干预，无论是否进行清创，对于避免潜在的并发症至关重要。Nickerson等在一项回顾性研究中发现经过经皮穿刺超过50ml的83%患者出现病灶复发，因此建议超过50ml的病灶需要通过切开和引流管进行手术引流。在另一项研究中，对于平均30CM×12CM的大病灶采用手术清创引流均未复发，同时建议在3d内进行。
在慢性病变中，最初的治疗可尝试使用硬化疗法并经皮引流，若病变持续则可能需要手术清创和初次闭合和压迫治疗；若在无硬化疗法的情况下治疗导致术后复发性血肿，并继发感染者则需开放引流和二次闭合。其中，手术清创关键是要求清除假包膜及任何失活组织以使内部表面产生出血并关闭空腔，从而产生愈合反应。另外，在计划治疗之前确定腔内液体的性质十分重要，一般而言，凝固性血肿存在慢性病变中，其恢复的时间较长，但是目前的影像学资料对浆液性还是凝固性血肿尚不能确定。
如果初始病变与骨折相关，则需考虑骨折固定时机，目前尚存争议。不同学者提出立即治疗和分阶段治疗。研究认为，在内固定前进行清创是必要的，以避免术后发生血肿。此外创伤患者在急性病变中可能增加细菌定植的机率，因此建议分期治疗。Hak等建议一期或多次清创，待病变稳定后二期闭合切口治疗骨折。这种方法在临床中被广泛运用，但是会增加手术时间、住院时间、失血量以及影响骨折复位。
另外一些学者在清创的同时一期行骨折切开复位内固定,认为早期囊腔内积液无菌或仅有少量细菌，但是强调在治疗骨折时手术切口应尽量远离损伤病灶，一方面以减少血供的进一步破坏，另一方面预防内固定感染。魏丹等在骨盆骨折合并Mo?rel-Lavallée损伤病例中，平均伤后6.8d采用一期VSD联合切开复位内固定治疗中，术后无感染发生，在缩短病程、减轻患者痛苦方面取得良好的疗效。还有学者对于伴有同侧股骨干骨折一期选择髓内钉固定，而无法避开损伤区域的也可一期微创内固定，所有患者后期随访中均未出现深部感染等并发症，因此主张闭合性脱套伤范围较小，或者手术对局部软组织影响较少的病例才一期行内固定治疗。
在本病例中，急诊早期忽视了对Morel-Lavallée病变的诊断意识，在初次软组织挫伤清创后期出现该病变表现，存在隐匿性。作者待相关感染指标稳定后选择绕开原有病灶切口行内固定置入，行同期后外侧Morel-Lavallée病变刮除、引流，术后临床效果满意。术中通过体表定位法有助于确定局部皮瓣范围的准确预判，翻开条件不好的皮瓣由肌间隙入路更直接复位骨折块，同样符合微创理念。
原始出处：
张寿雄,林焱斌,余光书,庄研,叶友友,钟志辉,许阳凯.Morel-Lavallée损伤合并股骨转子间骨折1例并文献回顾[J].中国矫形外科杂志,2019,27(08):717-721.
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