医保数据告诉你：药品一直降价但医药费用却没降 原因何在？
2019-09-02 朱凤梅 中国社科院公共政策研究中心 中国医疗保险
旨在解决看病难、看病贵的新一轮医改，十年来始终把遏制公立医院“以药养医”作为重要的改革抓手之一，实施了药品集中招标采购、基本药物制度、药品零差价销售等一系列降药价政策。来自卫生统计年鉴的数据显示，公立医院住院药占比已从2010年的43.4%下降至2017年的30.9%。但明显降低的药占比并未带来人均医药费用增速的同步减缓，除了被推高的检查、化验及耗材费用外，人均药品费用亦未出现显着下降。其中的
旨在解决看病难、看病贵的新一轮医改，十年来始终把遏制公立医院“以药养医”作为重要的改革抓手之一，实施了药品集中招标采购、基本药物制度、药品零差价销售等一系列降药价政策。来自卫生统计年鉴的数据显示，公立医院住院药占比已从2010年的43.4%下降至2017年的30.9%。但明显降低的药占比并未带来人均医药费用增速的同步减缓，除了被推高的检查、化验及耗材费用外，人均药品费用亦未出现显着下降。
其中的原因何在？要回答这一问题，首先需要分析医院的用药结构和用药偏好，也就是医院或医生的用药行为。其次是分析降低药价却难以降低药品费用的背后逻辑。
医院更偏爱“高价辅助药”
分析发现，紫杉醇、单唾液酸四己糖神经节苷脂、泮托拉唑、注射用血栓通(冻干)、注射用血塞通(冻干)、丹红注射液以及前列地尔这七种药品不仅占住院药品总费用的比例较高，占住院药品医保基金总支付额的比例也较高。如紫杉醇在这两个指标上的比例分别为1.04%和1.36%；泮托拉唑分别为0.93%和0.94%；注射用血栓通(冻干)分别为0.77%和1.06%；丹红注射液分别为0.99%和0.76%；前列地尔分别为1.06%和1.04%。如图1所示。
但这些药品大多并非必需药。如注射用血栓通(冻干)、注射用血塞通(冻干)、丹红注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂和前列地尔，被部分地区列为可用可不用的辅助用药（参见2018年12月国家卫健委《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》要求）。其中，单唾液酸四己糖神经节苷脂和前列地尔还是国家重点监控品种（参见2019年6月国家卫健委、国家中医药局《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》），2019年8月被国家医保局调出新医保目录。
它们被大量使用的主要原因在于临床用药指征较为宽泛且药品价格偏高。当然还有一些价格不高但用量也较大的药品，如奥美拉唑。
图1：参保患者住院花费最多和医保基金支付最多的药
注：剔除掉氯化钠。
部分地区“挑药又挑客”
我们将上述药费占比较高或用量较大的几种药品称为医院“常用药”，进一步分析发现：
地区间常用药使用情况存在较大差异。如武汉市五种常用药（奥美拉唑、丹红注射液、泮托拉唑、注射用血栓通、注射用血塞通），白银市四种常用药（奥美拉唑、丹红注射液、前列地尔、注射用血栓通）占住院药品总费用的比例分别为2.1%和3.4%，但占医保基金总支付额的比例却高达24.3%和20.5%。也就是说，仅这几种常用药就花掉了五分之一多的住院药品医保基金。而呼和浩特市六种常用药（奥美拉唑、丹红注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂、泮托拉唑、注射用血栓通、注射用血塞通），成都市六种常用药（奥美拉唑、丹红注射液、泮托拉唑、前列地尔、注射用血栓通、紫杉醇）占药品总费用的比例相对较高，分别为9.3%和8.8%，但占医保基金总支付额的比例却不算高，为9.5%和10%。
不同类型参保患者住院用药亦存在较大差异。居民保患者住院药品费用占比最高的是奥美拉唑，其次是头孢他啶、泮托拉唑等常用药，再次是人血白蛋白、地佐辛、注射用血塞通等辅助用药。职工保患者住院药品费用占比最高的是培唑帕尼、紫杉醇、曲妥珠单抗等肿瘤用药，其次是前列地尔、单唾液酸四已糖神经节苷脂、丹红注射液等一些辅助用药。
其中居民保患者医保基金支付额占比最高的是奥美拉唑（1.30%）和注射用血塞通（1.22%）。职工保患者医保基金支付额占比最高的是曲妥珠单抗（2.03%）和紫杉醇（1.97%），如图4所示。
降低药价与控费难题
综上可知，医院偏好使用辅助药、高价药，且对不同患者用药存在差异。这种“挑药又挑客”的行为，不仅可能增加患者经济负担，也浪费了大量的医保基金。那么，问题是药品零差价了，为什么医院还偏好高价药？
原因主要有两个：
其一，降低药价并不能解决以药养医。降药价政策管得住的是药价，管不住的是药品返利和回扣，而药品的返利和回扣成本最终都会体现在药价上。这在部分经济欠发达地区或一些专科公立医院表现的更为明显，由于它们短期内难以做出较快的收入结构调整，需要依靠药品回扣和返利来维持医生收入和医院运行。即使通过医疗服务价格调整弥补了药品零差价导致的部分“亏损”，但在医保付费机制或医疗服务价格无法自发形成的情况下，具有垄断地位的公立医院无动力摆脱以药养医的现状，即医院（医生）仍偏爱高价药或大处方。
我们以三种慢性病常用药直观的说明这一点。如图5所示，高血压常用药硝苯地平每盒药的平均价格与平均开药盒数成正相关关系，即药品单价越高，医院开药的积极性越高。如图6所示，冠心病常用药单硝酸异山梨酯每盒药的平均价格与平均开药盒数不仅成正相关关系，在平均价格较低的情况下，甚至也有大处方现象。其中的道理很简单，原来一盒药50元，现在一盒药只能卖10元，原本开一盒药就够了现在可能要开五盒药。如图7所示，糖尿病常用药二甲双胍每盒药的平均价格与平均开药盒数之间尽管无显着的正相关关系，但大多数医院仍偏好高价药，用药平均价格集中在20-30元/盒。
其二，医疗服务消费水平与收入水平成正比。随着经济发展水平和居民收入水平的提高，人均医疗服务消费量和药品消费量都在持续上升。患者吃什么药，吃国产药还是进口药，并不仅仅取决于病情需要，还取决于支付能力。即使两个同样病症的患者，医生也会根据患者的支付能力提供不同的诊疗方案。如对于支付能力较高的患者，不仅可能提供更昂贵的治疗手段，也会使用价格更高的进口药。而富裕患者本身也有使用高价医疗服务和高价药的需求。
因此，降低药价却难以降低药品费用的逻辑即在于：医疗服务价格无法通过竞争或医保购买机制形成的情况下，卖药收入依然是公立医院收入的重要来源，而人们对更高医疗服务质量的需求更强化了这一点。引入市场竞争机制，打破以公立为主导的医疗服务市场，促进医疗服务价格合理形成，显然比单纯降低药价更为重要。
说明：数据来源于中国医疗保险研究会2017年CHIRA数据库的抽样数据，该数据库覆盖66个城市的城乡居民和城镇职工参保患者就诊信息，其中直辖市4个，省会城市27个，地级城市35个。除此之外，还涉及21个省/自治区本级以及兵直、四师参保患者就诊信息，数据代表性较高。
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