乳腺癌带状疱疹样皮肤转移1 例

2019-11-05 朱慧 孙令 肖焱炜 中国皮肤性病学杂志

患者女, 63 岁。右乳腺癌术后 1 年半,右侧胸 壁、腋下、背部红斑、结节伴疼痛 1 个月。患者 1 年 半前于外院行右乳腺癌姑息性切除术,术后病理示: 右乳腺肿物 2 枚,均为非特殊型浸润性癌( 浸润性 导管癌, SBR Ⅱ ~ Ⅲ级) ,乳腺内见脉管内癌栓; 送检淋巴结见转移癌。免疫组织化学示: PR( <1%细 胞弱 +) , HER2( -) , ER( -) , Ki67( 80% +

1 临床资料

患者女, 63 岁。右乳腺癌术后 1 年半,右侧胸 壁、腋下、背部红斑、结节伴疼痛 1 个月。患者 1 年 半前于外院行右乳腺癌姑息性切除术,术后病理示: 右乳腺肿物 2 枚,均为非特殊型浸润性癌( 浸润性 导管癌, SBR Ⅱ ~ Ⅲ级) ,乳腺内见脉管内癌栓; 送检淋巴结见转移癌。免疫组织化学示: PR( <1%细 胞弱 +) , HER2( -) , ER( -) , Ki67( 80% + ) 。诊 断:右乳非特殊型浸润性导管癌姑息性切除术后Ⅲ C 期 pT1c* 2N3M0 右颈部淋巴结转移。术后行脂 质体紫杉醇联合卡铂方案辅助化疗6 个周期。1 个 月前患者右侧胸壁、腋下、背部出现片状红斑、结节,伴轻度疼痛,于外院诊断带状疱 疹,予抗病毒、营养神经、止痛等 治疗,红斑、结节未见消退。患者 既往无带状疱疹病史。体检: 浅 表淋巴结未触及肿大,心肺检查 未见异常,肝、脾肋下未触及。皮 肤科情况:右乳房缺如,遗留手术 瘢痕,右侧胸壁、腋下、背部皮肤 可见片状红斑,有浸润感,散在多 个红色结节,直径 0. 2 ~ 1 cm 不 等,质硬,表面光亮,皮损沿 T2 ~ T8 皮区呈带状分布( 图 1 ~ 2) 。 实验室检查:血尿便常规,肝功,肾功,肿瘤标记物癌 胚抗原( CEA) 、糖类抗原 CA125 均正常。颅脑、胸 部 CT、上下腹部 CT 未发现转移灶。分别取右背部 结节、红斑及与正常皮肤交界处红斑行组织病理检 查,两处红斑组织病理示: 表皮糜烂,真皮内可见大 量腺癌组织,可见脉管内癌栓及神经侵犯,符合乳腺 癌转移来源;结节处组织病理示:表皮及真皮均可见 腺癌组织,可见脉管内癌栓及神经侵犯,符合乳腺癌 转移来源( 图 3 ~ 4) 。免疫组织化学示: 肿瘤细胞GATA3( + ) ,Mammaglobin( + ) , ER( - ) , PR( < 1%着色) , HER2( - ) , AR( 2% 弱 + ) , Ki67( 70% +)( 图5) 。诊断:带状疱疹样乳腺癌皮肤转移。患 者行化疗治疗,目前仍在随访中。


图1 ~2 右侧胸壁、腋下、背部片状浸润性红斑,散在红色质硬结节,呈带状分布


图3 红斑处组织病理;图4 结节处组织病理


图5 免疫组织化学 ( ×200)

2 讨论

皮肤转移癌是恶性肿瘤通过组织间隙、血管或 淋巴管扩散到皮肤组织的继发性病变。乳腺癌出现 皮肤转移者约占18. 60% ~26. 50%,由于皮肤附属 器和乳腺导管( 大多数乳腺癌起源于乳腺导管) 均来源于外胚层,真皮则为转移的肿瘤细胞的存活和 定植提供有利环境,故乳腺癌皮肤转移率高于其他 来源于内胚层部位的腺癌[1]。乳腺癌皮肤转移通 常为晚期表现,多出现在原发肿瘤诊断及手术治疗 后5 年内,但有时会先发现转移癌,继而发现原发乳 腺癌。乳腺癌皮肤转移的皮损通常是直径1 ~3 cm 的坚实、多发无痛性结节,还可表现为毛细血管扩张 样、红斑样、离心性环状红斑样、丹毒样、皮肤纤维瘤 样及带状疱疹样皮损[2],易误诊为鳞状细胞癌、基 底细胞癌、淋巴瘤、化脓性肉芽肿、硬皮病、放射性皮 炎、丹毒、毛囊炎、大疱性疾病、带状疱疹等其他 疾病[34] 。 可能出现带状分布皮疹的皮肤原发肿瘤包括黑 素瘤,淋巴瘤,呼吸道、肠道和泌尿道肿瘤,血管肉 瘤和 Kaposi 肉瘤[4]。而带状疱疹样皮肤转移癌的 原发肿瘤通常来源于乳腺、卵巢和肺。带状疱疹样 乳腺癌皮肤转移十分少见, 1970 年至今英文文献报 道共11 例[23, 514],笔者未检索到“乳腺癌带状疱疹 样皮肤转移”为题目或关键词的中文文献,检索“乳 腺癌皮肤转移”的中文文献,纳入其中皮疹为带状 分布或误诊为带状疱疹的病例6 例,共计 17 例,女 16 例,男1 例,发病年龄43 ~ 92 岁,生存期 2 ~ 8 个 月;其中, 12 例患者皮肤转移癌出现于乳腺癌确诊 后3 个月 ~13 年( 平均 4. 7 年) , 4 例为先确诊皮肤转移癌,后确诊乳腺癌,还有1 例乳腺癌和皮肤转移 癌同时发现。皮疹多表现为带状分布的红斑、结节、 丘疹、斑块,仅5 例表现为水疱或大疱。2 例存在区 域淋巴结转移, 4 例存在脑、骨、肺、肝、脊椎等远处 转移。既往也有乳腺癌根治术后以乳房 Paget 病局 部复发的病例报道[21],但本病例为63 岁女性,右乳 腺癌术后1 年半出现右侧胸背部片状浸润性、疼痛 性红斑、结节,呈带状分布,无糜烂、渗出、结痂等改 变,组织病理示肿瘤细胞以真皮浸润为主,异型性明 显,符合乳腺癌转移来源,未见 Paget 细胞。根据临 床表现、组织病理及免疫组织化学确诊为乳腺癌带 状疱疹样皮肤转移,目前正接受化疗。 乳腺癌带状疱疹样皮肤转移易误诊,考虑原因 如下:肿瘤患者免疫功能低下,潜伏在体内的水痘带状疱疹病毒易被激活[22],是带状疱疹高发人群。 尤其是患者出现疼痛症状时,更易误诊[5]。本例患 者为右侧胸背部红斑、结节,呈带状分布,伴疼痛,首 诊医师考虑带状疱疹,予抗病毒及营养神经治疗后, 患者皮疹未见改变,疼痛无改善。患者来本院就诊 时,笔者发现患者有结节性皮损,结合患者乳腺癌病 史,抗病毒治疗无效,考虑乳腺癌带状疱疹样皮肤转 移,病理活检进一步证实了该诊断。因此,当“带状 疱疹”患者抗病毒治疗后皮疹未出现通常的转归过 程,需考虑是否误诊[22]。

乳腺癌皮肤转移的皮疹呈带状分布的原因如 下: ①肿瘤细胞经神经周围淋巴管转移,与神经走行 一致,故皮疹呈带状分布; ②肿瘤细胞浸润神经根, 经背根神经节的血管转移,故患者更易出现疼痛; ③ 带状疱疹原发感染部位的 Koebner 样现象( Koebnerlike reaction) ,皮肤转移癌有时出现在既往带状疱疹 发生部位,考虑皮肤屏障受损致肿瘤细胞更易浸润 被水痘-带状疱疹病毒侵犯过的神经; ④外科手术过 程中肿瘤细胞植入邻近皮肤[4, 6] 。前 3 种原因均与 神经累及相关。本例患者既往无带状疱疹病史,皮 疹出现在乳腺癌邻近皮肤,多处皮肤活检组织病理 示淋巴管及神经均有肿瘤细胞浸润,推测经神经周 围淋巴管及背根神经节的血管转移可能性大。红斑 处活检示肿瘤细胞浸润淋巴管的病理现象也解释了 浸润性红斑,触之较硬的丹毒样外观的临床表现。 因此,当患者出现带状分布的结节、斑块、红斑、 丘疹、溃疡、水疱、脓疱等皮肤损害,抗病毒治疗无 效,尤其是既往有乳腺癌病史时,应考虑肿瘤皮肤转 移的可能,需及时行组织病理活检,必要时结合免疫 组织化学技术,以便早期确诊及治疗,提高患者的生 存率及生活质量。

参考文献略。

原始出处:

朱慧琴,孙令,肖焱炜,王傲雪等,乳腺癌带状疱疹样皮肤转移1例并文献复习[J],中国皮肤性病学杂志,2019,33(9):1045-1048.

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