乳腺癌带状疱疹样皮肤转移1 例

患者女， 63 岁。右乳腺癌术后 1 年半，右侧胸 壁、腋下、背部红斑、结节伴疼痛 1 个月。患者 1 年 半前于外院行右乳腺癌姑息性切除术，术后病理示: 右乳腺肿物 2 枚，均为非特殊型浸润性癌( 浸润性 导管癌， SBＲ Ⅱ ～ Ⅲ级) ，乳腺内见脉管内癌栓; 送检淋巴结见转移癌。免疫组织化学示: PＲ( ＜1%细 胞弱 +) ， HEＲ2( －) ， EＲ( －) ， Ki67( 80% + ) 。诊 断:右乳非特殊型浸润性导管癌姑息性切除术后Ⅲ C 期 pT1c* 2N3M0 右颈部淋巴结转移。术后行脂 质体紫杉醇联合卡铂方案辅助化疗6 个周期。1 个 月前患者右侧胸壁、腋下、背部出现片状红斑、结节，伴轻度疼痛，于外院诊断带状疱 疹，予抗病毒、营养神经、止痛等 治疗，红斑、结节未见消退。患者 既往无带状疱疹病史。体检: 浅 表淋巴结未触及肿大，心肺检查 未见异常，肝、脾肋下未触及。皮 肤科情况:右乳房缺如，遗留手术 瘢痕，右侧胸壁、腋下、背部皮肤 可见片状红斑，有浸润感，散在多 个红色结节，直径 0. 2 ～ 1 cm 不 等，质硬，表面光亮，皮损沿 T2 ～ T8 皮区呈带状分布( 图 1 ～ 2) 。 实验室检查:血尿便常规，肝功，肾功，肿瘤标记物癌 胚抗原( CEA) 、糖类抗原 CA125 均正常。颅脑、胸 部 CT、上下腹部 CT 未发现转移灶。分别取右背部 结节、红斑及与正常皮肤交界处红斑行组织病理检 查，两处红斑组织病理示: 表皮糜烂，真皮内可见大 量腺癌组织，可见脉管内癌栓及神经侵犯，符合乳腺 癌转移来源;结节处组织病理示:表皮及真皮均可见 腺癌组织，可见脉管内癌栓及神经侵犯，符合乳腺癌 转移来源( 图 3 ～ 4) 。免疫组织化学示: 肿瘤细胞GATA3( + ) ，Mammaglobin( + ) ， EＲ( － ) ， PＲ( ＜ 1%着色) ， HEＲ2( － ) ， AＲ( 2% 弱 + ) ， Ki67( 70% +)( 图5) 。诊断:带状疱疹样乳腺癌皮肤转移。患 者行化疗治疗，目前仍在随访中。

皮肤转移癌是恶性肿瘤通过组织间隙、血管或 淋巴管扩散到皮肤组织的继发性病变。乳腺癌出现 皮肤转移者约占18. 60% ～26. 50%，由于皮肤附属 器和乳腺导管( 大多数乳腺癌起源于乳腺导管) 均来源于外胚层，真皮则为转移的肿瘤细胞的存活和 定植提供有利环境，故乳腺癌皮肤转移率高于其他 来源于内胚层部位的腺癌［1］。乳腺癌皮肤转移通 常为晚期表现，多出现在原发肿瘤诊断及手术治疗 后5 年内，但有时会先发现转移癌，继而发现原发乳 腺癌。乳腺癌皮肤转移的皮损通常是直径1 ～3 cm 的坚实、多发无痛性结节，还可表现为毛细血管扩张 样、红斑样、离心性环状红斑样、丹毒样、皮肤纤维瘤 样及带状疱疹样皮损［2］，易误诊为鳞状细胞癌、基 底细胞癌、淋巴瘤、化脓性肉芽肿、硬皮病、放射性皮 炎、丹毒、毛囊炎、大疱性疾病、带状疱疹等其他 疾病［34］ 。 可能出现带状分布皮疹的皮肤原发肿瘤包括黑 素瘤，淋巴瘤，呼吸道、胃肠道和泌尿道肿瘤，血管肉 瘤和 Kaposi 肉瘤［4］。而带状疱疹样皮肤转移癌的 原发肿瘤通常来源于乳腺、卵巢和肺。带状疱疹样 乳腺癌皮肤转移十分少见， 1970 年至今英文文献报 道共11 例［23， 514］，笔者未检索到“乳腺癌带状疱疹 样皮肤转移”为题目或关键词的中文文献，检索“乳 腺癌皮肤转移”的中文文献，纳入其中皮疹为带状 分布或误诊为带状疱疹的病例6 例，共计 17 例，女 16 例，男1 例，发病年龄43 ～ 92 岁，生存期 2 ～ 8 个 月;其中， 12 例患者皮肤转移癌出现于乳腺癌确诊 后3 个月 ～13 年( 平均 4. 7 年) ， 4 例为先确诊皮肤转移癌，后确诊乳腺癌，还有1 例乳腺癌和皮肤转移 癌同时发现。皮疹多表现为带状分布的红斑、结节、 丘疹、斑块，仅5 例表现为水疱或大疱。2 例存在区 域淋巴结转移， 4 例存在脑、骨、肺、肝、脊椎等远处 转移。既往也有乳腺癌根治术后以乳房 Paget 病局 部复发的病例报道［21］，但本病例为63 岁女性，右乳 腺癌术后1 年半出现右侧胸背部片状浸润性、疼痛 性红斑、结节，呈带状分布，无糜烂、渗出、结痂等改 变，组织病理示肿瘤细胞以真皮浸润为主，异型性明 显，符合乳腺癌转移来源，未见 Paget 细胞。根据临 床表现、组织病理及免疫组织化学确诊为乳腺癌带 状疱疹样皮肤转移，目前正接受化疗。 乳腺癌带状疱疹样皮肤转移易误诊，考虑原因 如下:肿瘤患者免疫功能低下，潜伏在体内的水痘带状疱疹病毒易被激活［22］，是带状疱疹高发人群。 尤其是患者出现疼痛症状时，更易误诊［5］。本例患 者为右侧胸背部红斑、结节，呈带状分布，伴疼痛，首 诊医师考虑带状疱疹，予抗病毒及营养神经治疗后， 患者皮疹未见改变，疼痛无改善。患者来本院就诊 时，笔者发现患者有结节性皮损，结合患者乳腺癌病 史，抗病毒治疗无效，考虑乳腺癌带状疱疹样皮肤转 移，病理活检进一步证实了该诊断。因此，当“带状 疱疹”患者抗病毒治疗后皮疹未出现通常的转归过 程，需考虑是否误诊［22］。

乳腺癌皮肤转移的皮疹呈带状分布的原因如 下: ①肿瘤细胞经神经周围淋巴管转移，与神经走行 一致，故皮疹呈带状分布; ②肿瘤细胞浸润神经根， 经背根神经节的血管转移，故患者更易出现疼痛; ③ 带状疱疹原发感染部位的 Koebner 样现象( Koebnerlike reaction) ，皮肤转移癌有时出现在既往带状疱疹 发生部位，考虑皮肤屏障受损致肿瘤细胞更易浸润 被水痘-带状疱疹病毒侵犯过的神经; ④外科手术过 程中肿瘤细胞植入邻近皮肤［4， 6］ 。前 3 种原因均与 神经累及相关。本例患者既往无带状疱疹病史，皮 疹出现在乳腺癌邻近皮肤，多处皮肤活检组织病理 示淋巴管及神经均有肿瘤细胞浸润，推测经神经周 围淋巴管及背根神经节的血管转移可能性大。红斑 处活检示肿瘤细胞浸润淋巴管的病理现象也解释了 浸润性红斑，触之较硬的丹毒样外观的临床表现。 因此，当患者出现带状分布的结节、斑块、红斑、 丘疹、溃疡、水疱、脓疱等皮肤损害，抗病毒治疗无 效，尤其是既往有乳腺癌病史时，应考虑肿瘤皮肤转 移的可能，需及时行组织病理活检，必要时结合免疫 组织化学技术，以便早期确诊及治疗，提高患者的生 存率及生活质量。

参考文献略。

原始出处：

朱慧琴，孙令，肖焱炜，王傲雪等，乳腺癌带状疱疹样皮肤转移1例并文献复习[J],中国皮肤性病学杂志，2019,33（9）：1045-1048.