韩姹教授:产科脓毒症性休克的早期识别及分层管理

2023-09-02 妇产科在线 妇产科在线 发表于上海

脓毒症常见病原体包括大肠杆菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和单核细胞增生李斯特菌等。孕妇和产后患者的血培养最常见病原体是大肠埃希菌。

在全球范围内,大约11%的孕产妇死亡是由感染引起,近年来发生率仍呈上升趋势。而脓毒症是感染引起炎症反应,导致组织和器官损伤,进而危及宿主生命的一种综合征,其发病机制中最核心的是全身炎症反应,若感染没有得到有效控制,将可能导致脓毒性休克、多器官功能衰竭,甚至死亡。因此,对于脓毒症的早期识别和及时干预是降低母婴并发症、孕产妇死亡的重要措施。本期“焦点视界”中,天津医科大学总医院韩姹教授将对脓毒症及脓毒症休克的诊断,产科脓毒症的特点、早期识别和分层管理等内容进行精彩分享。

一、脓毒症及脓毒症休克的诊断

1、脓毒症及脓毒症休克的发展

拯救脓毒症运动(SSC)是由欧洲危重病医学会(ESICM)和美国重症医学会(SCCM)于2002年共同发起的一项活动。自1991年定义了脓毒症并发布相关诊疗指南Sepsis 1.0后,从1992年Sepsis 1.0到2002年Sepsis 2.0,一直到2016年Sepsis 3.0,脓毒症和脓毒症休克工作组将脓毒症定义为“宿主对感染反应失调导致危及生命的器官功能障碍”,根据序贯器官功能衰竭评分(SOFA)≥2分诊断脓毒症。

2、脓毒症及脓毒症休克的诊断标准

2016年2月23日,《第三版脓毒症与感染性休克定义的国际共识 ( 简称「脓毒症 3.0」)》正式发布。新版脓毒症定义的国际共识废除了严重脓毒症概念,并不再沿用全身炎症反应综合征(SIRS),而纳入了脓毒症相关SOFA系统。
 
SOFA≥2分作为脓毒症3.0的器官功能障碍标准,其评估指标包括心血管系统(平均动脉压)、呼吸系统(PaO2/FiO2)、肝脏(胆红素)、肾脏(肌酐、尿量)、中枢神经系统(Glasgow评分)、凝血系统(血小板计数)。
 
而脓毒症休克的临床诊断标准为:脓毒症患者经充分液体复苏后仍存在低血压,需血管活性药物来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg及乳酸(Lac)>2 mmol/L。
 
鉴于SOFA评分过于繁琐,学会提出快速SOFA(qSOFA)≥2则可考虑脓毒症。对于非ICU感染或可疑感染患者,qSOFA评分出现两项(呼吸频率≥22次/分,意识发生改变,收缩压≤100 mmHg)或两项以上时,可高度怀疑脓毒症。
 
qSOFA标准(见:重症患者快速SOFA(Quick SOFA,qSOFA)评分表)

产科改良快速SOFA评分(omq-SOFA)和om-SOFA

二、产科脓毒症的特点

1、流行病学特点

世界卫生组织(WHO)将妊娠和产褥期脓毒症定义为“在怀孕、分娩、流产或产后发生的,由感染引起的威胁生命的器官功能障碍,强调不是一种疾病而是一种综合征”。妊娠期和产褥期脓毒症发病率占所有分娩的0.002%~0.04%,由脓毒症引起的孕产妇死亡占全球孕产妇死亡人数的10.7%,其中有63%的脓毒症孕产妇死亡是可以预防的。由此可看出,脓毒症是产科急症,早期识别和及时治疗对改善其预后有着重要作用。

2、常见感染源

导致妊娠期和产褥期脓毒症感染的高危因素包括产前因素、产时因素和产后因素。

  • 产前因素:严重的感染性流产、绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或由肺炎链球菌或流感病毒引起的肺炎。

  • 产时、产后因素:子宫内膜炎、切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、化脓性盆腔血栓性静脉炎、化脓性肌炎。

 

脓毒症常见病原体包括大肠杆菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和单核细胞增生李斯特菌等。孕妇和产后患者的血培养最常见病原体是大肠埃希菌。

3、脓毒症休克的病理生理机制

脓毒症感染大部分是细菌感染,机体巨噬细胞受到细菌感染后可以识别细菌细胞壁的脂多糖,从而激活促进炎症因子的释放,而这些炎症因子可以激活机体的免疫反应和凝血功能,进而引起血管内皮损伤,血管通透性增加,导致循环衰竭,并累及到全身各器官和系统,包括中枢神经系统、心血管系统、肺脏、肝脏、泌尿系统、内分泌系统和凝血系统等,从而导致多脏器功能受损甚至衰竭。

 

三、产科脓毒症的早期识别

脓毒症的现有定义没有解释正常妊娠的生理变化,而妊娠的生理变化使得脓毒症的初筛和评估更加复杂化,当使用非妊娠标准时,可能会发生脓毒症的过度诊断或诊断不足。因此,2017年澳大利亚与新西兰产科医学会(SOMANZ)联合制定了《妊娠期和产后脓毒症指南》,提出产科改良的qSOFA(omq-SOFA)。如果omq-SOFA评分≥2分,应怀疑脓毒症,并于下一步进行多器官功能评估(即om-SOFA评分)。

产科改良快速SOFA评分

产科改良SOFA评分(om-SOFA)是根据氧合指数、血小板计数、胆红素、平均动脉压、精神状态和肌酐水平进行综合评分,评分≥2提示可能存在多器官功能障碍。

四、产科脓毒症的分层管理

1、器官支持

2019年,美国母胎医学会(SMFM)制定了《妊娠和产褥期脓毒症管理指南》,强调器官支持的重要性。脓毒症休克患者初始治疗目标在于将平均动脉压(MAP)迅速恢复至正常水平,包括(1)1小时MAP≥60 mmHg;(2)3小时MAP≥65 mmHg,血乳酸降低;(3)6小时MAP≥65 mmHg,尿量≥0.5 mL/(kg·h),中心静脉压(CVP)达到8~12 mmHg、中心静脉血氧饱和度≥0.70、乳酸水平<2 mmol/L。

SMFM指南提出“一旦怀疑或确诊脓毒症,应在1小时内给予经验性治疗”,也被称为“黄金1小时”,包括:

(1)液体复苏,晶体液最初可达30 ml/kg,纠正电解质紊乱;

(2)获取血、痰、尿等微生物病原学培养及药敏和血清乳酸水平测定;

(3)使用广谱抗菌药(包括抗生素或抗病毒药物),尽可能覆盖可能病原体;

(4)立即开始寻找感染源,并采取适当的措施去除感染源。

研究发现,每延迟应用抗生素1小时,生存率下降7.6%,即使在未使用抗生素的情况下,也只有63%能确定病原菌。因此,一旦怀疑脓毒症,应尽早予以抗生素治疗。

2、纠正低灌注——液体复苏

发热、静脉扩张和毛细血管渗漏均是导致脓毒症患者血容量相对不足的常见原因,如果出现低血压或低灌注,液体复苏应作为初始干预的一部分。液体复苏可以提高循环容量、纠正低血压、改善组织灌注,是脓毒症治疗的关键。

  • 平衡晶体液(如乳酸林格氏液、林格液体),妊娠和产后患者复苏一线液体,优于富含氯化物的溶液(如0.9%盐水);

  • 对于疑似脓毒症或脓毒症休克的孕妇,可能需要采取更严格的初始液体复苏方法,以警惕第三间隙水肿的发生,引起肺水肿、脑水肿等,从而加重脏器功能损伤;

  • 对于需要接受大量晶体液的患者,可以考虑使用白蛋白;

  • 不建议对脓毒症或脓毒症休克的孕妇使用羟乙基淀粉或明胶进行复苏。

 

液体复苏后评价
液体复苏后评价需关注以下几方面内容:
(1)初始液体复苏后,对液体复苏的反应进行持续、详细的评估;
(2)前负荷的静态测量(如CVP或PAWP)是液体反应性是否良好的指标;
(3)脉压变化、被动抬腿或超声心动图用于指导液体复苏的动态措施。

2.1纠正低灌注——升压治疗

2023年SMFM提出,若液体复苏后仍持续性低血压或低灌注,可应用去甲肾上腺素升压,以维持MAP>65 mmHg。对于需要血管加压药继续治疗的脓毒症休克产妇,建议使用静脉注射皮质类固酵。同时在治疗过程中应连续监测LAC和MAP。

3、抗生素预防感染

《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》推荐:

(1)建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物使用周期为7~10天;

(2)一旦有明确病原学依据,应及时降阶梯或选用敏感抗生素治疗;

(3)降钙素原(PCT)可用于辅助降阶梯和停药方案决策。

此外,对于临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症(尤其是MRSA)、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷的患者,可使用长时程(>10天)抗菌药物治疗。

4、其他治疗

对于脓毒性休克的妊娠和产后患者,建议使用药物预防静脉血栓栓塞症(VTE)的发生。由于脓毒症感染性休克可累及内分泌系统,引起血糖升高,因此,当患者血糖水平>180 mg/dL(10 mmol/L),为避免发生糖尿病酮症,最好开始进行胰岛素治疗。小剂量的乌司他丁在脓毒症休克早期可抑制细胞因子,降低炎症反应,起到调控作用。

5、清除感染源/终止妊娠时机

脓毒症不是终止妊娠指征,是否终止妊娠取决于:

(1)是否存在宫内感染,孕周和胎儿宫内状况;

(2)孕妇脓毒症的性质、来源和抗感染治疗是否有效;

(3)对于不同情况终止妊娠相关注意事项,指南还做了以下推荐:

  • 如果有母体发热、胎膜早破、近期宫内手术(如羊膜穿刺)、母体心动过速、胎儿心动过速、子宫压痛、阴道分泌物异味,则应怀疑存在宫内感染;

  • 如明确已存在宫内感染,无论孕周如何,都要及时终止妊娠(引产或剖宫产)。

五、总结

  • 建议将脓毒症和脓毒症休克视为医疗紧急事件,需要立即开始治疗和液体复苏;
  • 如果孕妇在感染过程中出现病因不明的终末器官功能障碍,此时无论其是否存在发热现象,建议考虑脓毒症的可能;
  • 建议对怀疑脓毒症的孕妇尽早给予经验性广谱抗生素,最好在1小时内给予;
  • 建议对怀疑或确诊脓毒症的孕产妇进行血、尿、呼吸道及其他部位体液微生物培养和血清乳酸水平测定,尽早对感染源进行控制;
  • 建议对脓毒症并发低血压或可疑器官灌注不足的患者,尽早给予1~2 L晶体液进行液体复苏;
  • 妊娠期及产后脓毒症患者进行液体复苏后仍出现持续性低血压和(或)低灌注情况时,建议将去甲肾上腺素作为一线升压药;
  • 不建议仅以脓毒症为唯一指征而立即终止妊娠,终止妊娠应依据产科指征综合评估;
  • 脓毒症救治成功与否,还需多学科协同合作。
韩姹 教授
天津医科大学总医院

产科专业医学博士,主任医师,博士生导师。美国华盛顿大学访问学者,天津医科大学卓越教师。

专业擅长:生理产科、病理产科如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、围产期感染性疾病等的妊娠期管理和治疗。

现任中国优生科学协会理事,中国优生科学协会妇儿临床分会常委,中国优生优育协会心血管结构与代谢专业委员会常委,天津围产质控中心副主任委员,天津医学会围产医学分会常委。

八年制及“5+3”《妇产科学》教材的编委。近5年主持国家自然科学基金面上项目1项、京津冀项目1项和天津市科委面上课题2项,参与国家自然科学基金及省部级课题多项,以第1或通讯作者在Blood,Haematologica等SCI收录杂志发表文章20余篇,获批国家专利2项

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