老年肺栓塞患者全身麻醉1例

2020-04-03 石宏宇 张奇 王艳丽 中国实验诊断学

患者,女性,60岁,身高162 cm,体重65kg,因腰椎骨折,患者腰痛伴下肢运动障碍,行全身麻醉下脊柱骨折切开复位内固定术。既往脑梗死病史7年;帕金森综合征5年,现左侧肢体主动活动不良

1.病例介绍

患者,女性,60岁,身高162 cm,体重65kg,因腰椎骨折,患者腰痛伴下肢运动障碍,行全身麻醉下脊柱骨折切开复位内固定术。既往脑梗死病史7年;帕金森综合征5年,现左侧肢体主动活动不良,肺动脉栓塞并溶栓病史2年,长期服用华法林抗凝药物,后用利伐沙班代替;缺血性心脏病-不稳定性心绞痛病史3年,无高血压病史;无过敏史及手术史。患者生化检查结果无异常。

心脏彩超提示三尖瓣轻度关闭不全,左室舒张功能减退并射血分数(EF)为57%;肺动脉CTA示肺栓塞;头部磁共振成像和扩散成像提示多发性腔隙性脑梗死;腰椎CT显示L1椎体压缩性骨折,L3-L4,L4-L5,L5-S1椎间盘突出,腰椎增生。麻醉前评估:老年女性ASA分级为IV 级;心功能分级为NYHA II级;Mallampati分级为I级;甲颏间距为6 cm;张口度为3指,颈后仰无异常。绝经后8年;否认药物和食物过敏史,否认吸烟,酗酒和其他不良习惯,否认呼吸系统并发症;拟行全身麻醉。

胸部CTA 提示患者右肺及左肺上叶肺栓塞,且患者近期骨折病史,卧床多日,手术创伤可再次诱发肺栓塞。对临床麻醉提出了严格的要求:不仅要加深麻醉深度,抑制应激反应,消除肺栓塞的病因,还要保持血流动力学稳定,不能减少重要器官供血,给患者带来难以接受的并发症;更要把握凝血指标,掌握凝血与抗凝的平衡,减少术中出血,预防再次肺栓塞。

麻醉监测:无创血压、连续动脉血压监测、BIS 监测、SpO2、ECG、ETCO2。入室SpO2:92%(未吸氧状态下正常人血氧96%—99%);HR:100bpm;BP:140/80mmHg;尿袋内尿量20ml。麻醉前准备:首先选择右侧桡动脉局麻后进行动脉穿刺置管,排气、校零、固定零位点在左心房水平后测得动脉血压为110/50mmHg;进而进行动脉血气分析,结果示BE=4.9、Ca2+=1.15、GLU=5.7、HCO3-=27.9、K+=3.8、PCO2=35mmHg、PO2=63mmHg。

麻醉过程:使用静脉内诱导和吸入与全身麻醉相结合。术前静脉注射盐酸戊乙奎醚(长调)1mg;诱导给药顺序为:咪达唑仑3mg,顺式阿曲库铵12mg,芬太尼0.2mg,依托咪酯20mg。辅助面罩通气,通气良好,辅助呼吸5min后经口顺利气管插管,型号为ID=7.0,使用纱布制作牙垫,固定导管,并将麻醉机与螺纹管连接以进行机械通气。VT(潮气量)550ml、ff(控制呼吸频率)12次/分、PEEP为5 cmH2O,呼吸比为1∶2。用七氟醚维持吸入麻醉,给予1%预填充,静脉内维持异丙酚(10mg/ml)和瑞芬太尼(40μg/ml),速度分别为1ml/h、10ml/h。

患者在俯卧位翻身后,静脉注射芬太尼0.1mg,顺式阿曲库铵5mg,吸入麻醉剂调整至七氟醚2%,丙泊酚为5ml/h,瑞芬太尼为20ml/h。麻醉深度达到手术要求进行开皮,术中根据血压波动情况给予麻黄碱(10mg/ml)和去甲肾上腺素(4μg/ml),使血压维持在120/70mmHg水平,同时间隔50-60min追加芬太尼和顺阿曲库铵,芬太尼总量不宜超过0.6mg;在手术结束前50分钟停用七氟醚,并将异丙酚和瑞芬太尼的比率调整为30ml/h和25ml/h,而静脉注射芬太尼0.1mg。手术结束前10min,将丙泊酚和瑞芬太尼输注速度减半,手术结束前3min停止静脉麻醉药物并启动静脉镇痛泵(PCIA),其成分为:舒芬太尼100μg,右美托咪定200μg,右旋嗪15mg,多拉司琼12.5mg。手术持续4小时20分钟,患者清醒,返回骨科重症监护病房。次日随访呼吸良好,血气分析正常,手术部位轻微疼痛,可耐受。

2.讨论

肺栓塞病人术中的气道管理对于手术的顺利进行起着至关重要的作用,合理的使用PEEP不仅可以提高血氧饱和度,还可以改善患者预后。PE患者在机械通气时给予PEEP可以预防肺不张,减轻肺部炎症渗出,改善氧合、减少肺损伤以及提高肺顺应性。该患者在手术前长期口服华法林,为了预防再发肺动脉栓塞,一方面加大麻醉深度,抑制所有应激反应,消除诱发肺动脉栓塞的诱因;另一方面,术中应该合理的使用肝素进行抗凝,同时使用Sonoclot凝血分析仪进行凝血的动态监测,与没有应用抗凝药物的患者相比,本例患者术中出血风险较大。

老年患者对麻醉和手术的耐受性降低,表现为麻醉药品的耐受性小,循环波动大。易造成心肌缺血、药物排泄慢、苏醒延迟、术后谵妄等。全身麻醉后的临床功能障碍主要表现为记忆力减退,焦虑,人格改变和智力下降,严重影响患者的预后和生活质量。目前认为高龄、基础疾病、手术创伤和药物残留是全身麻醉后认知功能障碍发生的主要危险因素。

原始出处:

石宏宇,张奇,王艳丽,杨桐伟.老年肺栓塞患者全身麻醉1例[J].中国实验诊断学,2019,23(04):725-726.

相关资讯

手术后患者出现了肺动脉栓塞,我们来看整个抢救过程!

做完了一台简单的腹腔镜手术之后,患者出现了不明原因的低氧血症,如何从临床的蛛丝马迹中寻找到患者复杂病情的线索,找到原因并迅速干预,是确保患者安全预后的重要途径,这个患者较为成功的诊疗经过,不知道对您有

NEJM:d-二聚体调整的临床概率在肺栓塞诊断的意义

由此可见,低C-PTP和d-二聚体水平低于1000ng/ml的组合可识别随访期间发生肺栓塞风险较低的患者。

56岁男子突发胸痛,检查后自认为无事,转身便不醒人事

56岁男子突发胸痛,检查后自认为无事,转身便不醒人事

安贞医院学者:中危肺栓塞补救性溶栓有迹可寻

中危肺栓塞患者,在急性肺栓塞患者中不少见,但急性期治疗相关建议却尚未确定。近期北京安贞医院米玉红等从4则病例入手,就补救性溶栓治疗时机进行了分析。2014年欧洲心脏病学会(ESC)建议中危肺栓塞患者不推荐常规溶栓治疗,在急性期抗凝治疗中一旦出现血流动力学不稳定时建议挽救性溶栓。米玉红等认为,这种经典的挽救性溶栓治疗策略可能带给医生更多的是被动和难度,而积极寻找补救性溶栓的治疗时机并非遥不可及。米玉

肺栓塞患者持续D二聚体持续升高要警惕!阜外医院柳志红等研究称,静脉血栓栓塞事件复发风险高

阜外医院柳志红研究团队发现,对于急性肺栓塞患者来说,出院前血浆D-二聚体水平与静脉血栓栓塞事件复发风险明显相关,且具有较高的阴性预测价值。多因素Cox 回归分析显示,调整口服抗凝药物治疗时间后,出院前血浆D-二聚体水平持续升高的患者静脉血栓栓塞事件复发风险较D-二聚体水平恢复正常者增加近3倍。出院前血浆D-二聚体水平持续升高对静脉血栓栓塞事件复发的阴性预测值为94.2%。

JAMA Surg:中年人群术后肺栓塞升高可持续12周

研究发现,一般手术术后肺栓塞风险增加,并持续至术后12周,需要进一步的随机临床试验来评估是否应延长术后预防性抗凝治疗时间,并确定血栓形成和出血风险的最佳治疗时间

拓展阅读

帕金森病全麻术后上呼吸道梗阻一例

患者,男,74岁,158cm,67kg,诊断:前列腺增生,拟在全身麻醉下行经尿道前列腺气囊扩张术。既往帕金森病史2年,长期规律服用多巴丝肼片、左卡双多巴等抗帕金森病药物直至术前。手术当日07:00服用

全麻剖宫产术中直视下腹横肌平面留置阻滞导管术后镇痛病例报道

病例1:患者,女,23岁,体质量74kg,身高163 cm,因“孕38周、疤痕子宫”入院,于全麻下行“子宫下段剖宫产术”。患者既往体健,否认有药物过敏史。麻醉诱导:昂丹司琼5mg、丙泊酚150mg、罗库溴铵35mg。经口置入3号LMA双管喉罩。术中用药:七氟醚1.5%~2.0%,胎儿娩出后给予咪达唑仑2mg,间断给予枸橼酸芬太尼0.15mg,手术结束后给予氟比洛芬酯50mg,手术时长1h。

烟雾病产妇剖宫产全麻1例报告

患者,女,28岁,75kg,因“发现烟雾病2年,孕37+6周,要求入院待产”入院。2年前患者因突然出现头痛、呕吐及左上肢麻痹于医院行脑血管造影检查,诊断为烟雾病(Moyamoya disease,MMD)。经保守治疗及康复训练至今,仅遗留轻度左手肌张力增高。查体:血压121/83mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率108min-1。

患儿后纵隔巨大肿瘤全麻术中纵隔肿瘤综合征加重一例

患儿,女,5岁,13.5kg,ASAⅣ级,因“咳嗽、发现左侧胸腔巨大占位1周”入院。家属诉其活动耐量较同龄人弱,活动后气促,无心悸、晕厥史。入院查体:体温36.3℃,HR128次/分,RR34次/分,BP97/56mmHg。桶状胸,胸骨抬高。左肺语颤增强,叩诊呈实音,听诊呼吸音减弱。心尖搏动点位于第五肋水平前正中线以左4.5 cm,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。胸部增强CT:左侧胸腔巨大软组织肿块影

全麻术后气管导管拔出困难1例

患者,女,60岁,身高150 cm,体质量46kg。因“外伤后致右膝部肿痛伴活动受限3h”入院,入院后诊断为“右髌骨骨折”拟择期手术治疗。患者否认心脏疾患和传染病史,无糖尿病、高血压病及手术麻醉史。麻醉科医生术前会诊测血压(BP)115/75mmHg、心率(HR)78次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)98%,心肺听诊无特殊,预测无气管插管困难。

全麻下经皮肾镜取石术中心跳骤停抢救成功1例报告

患者女,年龄58岁,体质量55kg,身高156 cm,体质量指数22.6kg/m2。术前诊断“左肾铸型结石”,拟于全麻下行PCNL取石,ASA分级Ⅱ级。既往2型糖尿病病史,未规律服用降糖药,术前血糖控制于8mmol/L。入院体格检查左肾区叩痛,余未见阳性体征。术前实验室检查、心电图、心脏彩超均未见异常。