问诊分析：这是一位特殊的问诊结友，她是某极著名医学平台的职工

前言：前段时间有位特殊的肺结节患者与我联系，想叫我看看她的肺多发结节。之所以特殊，是因为她本身是国内某非常著名的医学专业平台的员工，我在他们平台开设过专栏，她也是通过我的专栏了解到我们在肺结节领域的专注与努力，所以通过网络咨询平台将资料发给我，让我看看并提供些意见。我想，作为医生，能得到专业领域的同道的认可是莫大的鼓舞，就如医院同事自己或极亲的亲人的肺结节叫我来主刀、又如域外同行让结友来找我们诊断或手术、再如省外医生同行专程来杭州找我们团队开刀，更如素昧平生的同行介绍肺结节患者来杭州找我们等。因为这一切，意味着信任的开始与持续、意味着专业人士的认可与鼓励、意味着同行相斥情况下的承认与敬佩……，值得我们铭记与感谢！

咨询前交流：

病史信息：

基本信息：

女性， 42岁。

疾病描述：

2023年6月11日体检发现肺部多发结节。2023年11月11日医院复查。2024年8月17日再次体检查看肺结节情况。为明确是否需要手术，手术个数，以及随访情况遂问诊，预计2024年11月再做个薄层ct。肿瘤标志物检查无异常。 

希望获得的帮助：

叶主任，您好！体检发现肺部多发结节1年余，请问各结节情况如何，是可以继续随访还是需尽快手术，如要处理考虑哪些？年后再考虑手术是否可以？下一步完善哪些检查以及处理建议？谢谢！

影像展示与分析：

先看2024年8月时的影像：

病灶1：左上叶尖后段

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。

密度较淡，轮廓较清，边缘不光滑。

有点状实性成分出现，表面有浅分叶状。

实性成分明显，表面分叶，边缘毛刺可见。

月牙铲征、毛刺以及分叶、混合密度，表面不平，典型恶性影像表现。

灶内实性成分以及毛刺征。

浅分叶征，表面不平。

边缘区域较淡

病灶2：右上叶结节

病灶密度甚淡，与血管贴着。

密度淡，轮廓稍糊。

上图层面又显得轮廓与边界较清，密度仍是淡的，但灶内似有小血管穿行的表现。

密度淡。

边缘部分更显得密度低。

病灶3：右下叶背段结节

病灶还没出现，但叶间裂已经有牵拉影响。

病灶贴着叶间裂，叶间裂受牵拉凹向病灶处。

病灶磨玻璃密度，稍显得有点高，表面毛糙。

胸膜（叶间胸膜）凹陷、微小血管进入、整体轮廓与边界清。

边缘毛糙与细毛刺、叶间胸膜牵拉、灶内小空泡征、整体轮廓与边界清，典型恶性影像表现。

表面不平以及灶内小空泡征。

边缘区域也表面毛糙。

边缘密度较淡

病灶4：右下叶外基底段结节

病灶出现，磨玻璃密度。

表面毛糙，有微血管走向病灶。

密度略显杂乱，不是很纯。

细毛刺可见，整体轮廓与边界清。

灶内空泡征，表面不平，细毛刺明显，整体轮廓与边界清。

显得细毛刺与空泡征。

边缘区较淡

病灶5：右下基底段微小结节

结节出现，甚小。

也是磨玻璃密度，轮廓与边界也是清楚的。

密度不是太淡，表面较平。

此层表面似有极小的分叶状。

边缘区甚小。

再看2023年6月时病灶最明显层面的影像：

我的回复：

我看了你的片子，对比了2023年6月与2024年8月的，总体上没有明显进展，当然更不可能有吸收好转。较为明显的我做了截图，主要是左上病灶1、右上病灶2、右下背段病灶3、右肺基底段病灶4以及右下基底段病灶5（较小较靠膈面这处）。病灶1：混合密度，有分叶，有血管征，有空泡征，考虑是微浸润性腺癌可能性较大；病灶2：右上叶病灶密度较淡，轮廓相对较清楚，没有实性成分，肺泡上皮增生或不典型增生可能性较大；病灶3：贴近中间裂，有血管进入，有小空泡征，表面毛糙，密度欠均匀，但说不上显著实性成分，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性较大；病灶4是所有病灶中的主病灶，此灶整体轮廓清，瘤肺边界清楚，边缘毛糙，密度不均匀，考虑浸润性腺癌可能性较大；病灶5位置靠膈面些，瘤肺边界稍显糊，但整体轮廓也清，有小棘突征，还是恶性可能性大些，原位癌或微浸润性腺癌可能性大。我的想法不建议过于随访，即使与去年相比进展并不明显，但一是随访也不太可能稳定很久，而风险却可能增加；二是背段病灶紧贴叶间裂，位置靠肺门也近，如果近期开，进去可以看看能不能争取楔形切除此灶，而若有增大，靠肺门更近，或侵犯胸膜则楔形不一定行。所以总体上病灶4是主病灶，但由于病灶3的存在，所以不太能够等。由于是多发病灶，且考虑多原发早期肺癌，手术应该尽量争取能楔形切除的都楔形切除，实在不行的再考虑肺段切除，要尽可能避免肺叶切除。你的这些病灶若是采用医用胶定位，我的经验大概率都能楔形切除。淋巴结可以采样下，但基本上不可能会转移的。意见供参考！

感悟：

多发磨玻璃性质其实并不难判断，只要轮廓与边界清楚，再经过随访仍在，何况加上边缘毛刺或空泡、血管征等影像特征，基本上都是肿瘤范畴的。当然具体不典型增生或肺泡上皮增生，抑或原位癌还是微浸润性腺癌，甚至部分是不是浸润性腺癌，这是单凭影像无法百分之百诊断的。关键是风险如何？还能不能随访？干预时机如何把握以及如何干预？手术与其他局部控制措施如何选择或有机结合应用。我想考虑的关键点就是：1、病灶密度纯不纯；2、随访进展不进展；3、位置靠不靠边；4、局部控制措施的彻底性与创伤之间的平衡性考虑；5、力求多解决与只解决主要危险病灶对机体损害的差别考虑。因为没有标准答案，只有权衡与平衡！