【话险危夷】术中应用地塞米松与术后谵妄的关系及高血糖的作用：一项回顾性队列研究

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1.研究背景

谵妄是一种常见的术后并发症，其发生率因年龄、并发症、急诊状态和手术类型而异。其特征是注意力和认知缺陷的急性发作，可导致不良结果，包括长期认知能力下降，且10年后出现急症住院死亡风险也更高。谵妄的病理生理学复杂，涉及各种促发因素，如全身炎症和神经炎症或疼痛。

地塞米松是一种强效且廉价的糖皮质激素，常在手术中用于预防术后恶心和呕吐（PONV）。地塞米松具有抗神经炎症和疼痛调节作用，这反过来可能会降低谵妄的风险。相比之下，糖尿病患者应谨慎使用地塞米松，因为类固醇给药增加了这些患者高血糖和潜在手术部位感染的风险。术后血糖短暂升高是术中单次低剂量地塞米松的主要副作用。

对心脏手术或髋关节骨折修复术的患者进行的调查报告称，地塞米松对谵妄的影响不明确，这取决于剂量和手术类型。两项针对髋关节疾病患者和心脏手术的随机对照试验报告了持续使用地塞米松（最初8 mg，随后24 mg/天，持续3天）或大剂量（1 mg/kg）的获益，而另一项针对心脏手术的随机对照试验未发现地塞米松给药后谵妄风险的差异。由于术前和应激诱导的高血糖症与术后谵妄的风险有较高的相关性，地塞米松可能发挥调节患者谵妄风险的竞争性作用，这可以进一步解释先前不明确的矛盾性。

在这项研究中，我们假设术中给予地塞米松与术后7天谵妄的风险降低相关，并且其关键副作用高血糖症作为地塞米松对谵妄作用的潜在中间体的发展改变了这种关联。

2.研究方法

这项回顾性队列研究分析了2008年1月1日至2024年1月15日在波士顿的一家学术三级护理医院Beth Israel Deaconess Medical Center接受非心脏、非神经外科和非移植手术全身麻醉的成年住院患者的数据，马萨诸塞州，美国。心脏、神经外科和移植手术由于其独特的基线风险，如通过体外循环、颅脑手术或免疫抑制产生独特的谵妄基线风险。同时排除了首次手术前1个月内确诊谵妄、术前1个月内口服或注射皮质类固醇、术后持续机械通气72小时或更长时间的患者，以及美国麻醉医师协会身体状态分级为V或VI的患者（预期不接受手术或脑死亡的患者无法存活）。

3.统计分析

在访问数据进行分析之前，以书面形式定义主要和次要分析、暴露、结局和混杂因素，并提交给机构审查委员会。多变量logistic回归分析的结果以调整后的比值比（aOR）和95% CI报告。在探索性四因素效应分解分析中，提供了超额相对风险和95% CI。评估了模型校准和区分度（补充数字内容1，图S3）；计算所有协变量和方差因子的相关矩阵。平均值或比例除以合并标准差。在STATA中进行分析（版本MP 18.0）和R统计软件（版本4.4.1）。支持性数据在BioRender中创建。

在主要逻辑回归分析中，暴露是地塞米松使用作为二分类变量。对于共同主要分析，使用我们队列中的中位剂量（0.09 mg/kg实际体重）对地塞米松剂量进行二分类，并与未接受地塞米松进行比较。将地塞米松剂量（mg/kg）作为连续变量建模分析其效应。

通过在主要模型中纳入相互作用项，我们检验了先前存在的糖尿病诊断是否改变了主要相关性。我们分析了地塞米松是否与术后高血糖的发生相关，以及高血糖是否改变了主要相关性。在已知地塞米松、高血糖和谵妄之间存在相关性的前提下。

我们进行了事后探索性四因素效应分析。基于地塞米松可导致高血糖进而可能影响谵妄的假设进行了分析。此外，我们假设暴露（地塞米松）和高血糖效应之间存在相互作用。我们进一步分析了地塞米松与手术部位感染之间的相关性（表3）。

为了确定可能受益于地塞米松抗炎特性的人群，我们对术前或术后白细胞增多的患者进行了探索性亚组分析。（11000/μL）和高手术应激评分。此外，我们研究了主要效应是否由地塞米松相关的PONV减少或因术后疼痛而延迟从麻醉后监护室（PACU）出院延迟。最后，我们探讨了地塞米松对ICU患者不同谵妄表型的影响。

通过采用其他统计方法，包括倾向评分和精确匹配，以及治疗加权的逆概率，我们还对年龄大于60岁和80岁的患者进行了亚组分析，并按成人年龄范围和并发症负荷分层（Elixhauser Comorbid指数>4）、痴呆状态，以及65岁或以上的虚弱人群。补充数字内容1第5节总结了按患者性别、接受急诊手术或仅当天手术的患者以及高风险手术的进一步亚组分析。对于四因素效应分解，我们使用应激－高血糖比进行了敏感性分析，将术后血糖与术前HbA1c进行比较。

4.研究结果

在2008年1月1日至2024年1月15日期间接受全身麻醉的113,795例患者符合纳入标准。在应用排除标准并排除缺失混杂数据的患者后，最终研究队列包括92,832例患者（图1）（45.2%）患者接受地塞米松，中位剂量为8 mg（IQR 4-8 mg）或0.09 mg/kg（0.07-0.12 mg/kg）。

总体而言，接受地塞米松治疗的患者更年轻，女性占比更高。11,970（12.9%）的患者行急诊手术，80,862例（87.1%）行择期手术。术后住院时间中位数为3天（IQR 1—5天），发生谵妄时为7天（5—13天）。有关患者和手术特征的详细信息见表1。

2575例（2.8%）患者发生术后谵妄，580例（1.4%）接受地塞米松治疗的患者和1995例（3.9%）未接受地塞米松治疗的患者。地塞米松给药减少，而谵妄发生率随着患者年龄的增加而增加（图4）。在校正分析中，术中使用地塞米松与术后谵妄风险降低相关。（aOR 0.63，95% CI 0.56-0.70; p < 0.001；校正后的绝对风险差为-1.1%，95%CI为-1.3%至0.8%）。低剂量和高剂量地塞米松均与谵妄风险降低相关（≤0.09 mg/kg n = 20，155; aOR 0.64，95% CI 0.56-0.73; p < 0.001; >0.09 mg/kg n = 21，828; aOR 0.61，95% CI 0.53-0.70; p < 0.001）。当将地塞米松视为连续变量时，这种关联是一致的（图2和图5）。

19,484（21.0%）例患者有糖尿病诊断记录，2141例1型糖尿病患者占糖尿病患者的11.0%；89.0%的糖尿病患者为2型糖尿病患者。（50.5%）患者没有糖尿病，有糖尿病史的患者给予地塞米松有4936（25.3%）例，与糖尿病患者相比（4.5%，n = 879）无糖尿病史者谵妄发生率较低（2.3%，n = 1696）。地塞米松与谵妄的关联在非糖尿病患者中更显著，而在糖尿病患者中被减弱（p相互作用= 0.006；无糖尿病aOR 0.58，95% CI 0.51-0.66; p < 0.001；糖尿病aOR 0.77，95% CI 0.63-0.94; p = 0.011；图3a和3b）。

事后四因素效应分析证实了地塞米松与谵妄风险较低的相关性（超额相对风险-0.42，95%CI-0.49 to-0.36; p < 0.001），当未发生高血糖时，这种相关性更强（超额相对风险-0.47，95%CI-0.53 to-0.40; p < 0.001）。在所有患者中，高血糖症的发生使地塞米松对谵妄的作用降低了10.4%（消除的总比例；95% CI 16.4%-4.4%; p = 0.001）见图4。

地塞米松与术后30天手术部位感染的高风险无关（aOR 0.77，95% CI 0.71-0.84; p < 0.001），即使发生高血糖时亦是如此（aOR 0.88，95% CI 0.69-1.13; p = 0.32）。

主要结果与术前白细胞增多（aOR 0.62，95% CI 0.45-0.85; p = 0.003）和术后白细胞增多（aOR 0.61，95% CI 0.53-0.71; p < 0.001）均相关，并且在手术应激评分较高的患者中也一致。术前白细胞增多（aOR 0.62，95% CI 0.45-0.85; p = 0.003）和术后白细胞增多（aOR 0.61，95% CI 0.53-0.71; p < 0.001），以及接受高手术应激评分手术的患者（aOR 0.68，95% CI 0.50-0.93; p = 0.015）。地塞米松与PONV（aOR 0.82，95%CI 0.78-0.86; p < 0.001）和术后疼痛（aOR 0.80，95%CI 0.74-0.86; p < 0.001）导致PACU出院延迟的风险较低相关。PONV和疼痛缓解延迟均不介导主要相关性。

所有敏感性分析的初步结果都是可靠的。地塞米松和谵妄之间的关系不受患者年龄的影响（pinteraction = 0.26）或性别（pinteraction = 0.89），在各种统计方法中以及在急诊手术、高风险手术、日间手术的住院患者，其中老年患者、痴呆或虚弱患者中更显著，（图5和补充数字内容1，第5节）。使用应激－高血糖比值得出的结果与绝对高血糖患者的结果相当（补充数字内容1，第5.9节）。

5.研究结论

这项回顾性队列研究分析了92,832例全身麻醉成人患者的数据，重点探讨了术中单剂量地塞米松（通常为4-10 mg）对术后7天内谵妄发生率的影响。研究发现，整体而言，术中使用地塞米松与谵妄风险降低显著相关，尤其是在非糖尿病患者中这一保护效应更为明显。该效应的机制可能与地塞米松的抗炎作用有关，但也受到围手术期高血糖发生率的调节——高血糖可能削弱地塞米松的保护作用。

研究强调了剂量的重要性：较低剂量（8-10 mg）的地塞米松在降低谵妄风险方面表现出益处，而在使用结构化工具评估的心脏手术患者中，高剂量地塞米松未能降低谵妄发生率。尽管地塞米松可导致高血糖，但基于当前数据，仅因高血糖风险而停用地塞米松并不合理，尤其考虑到其在预防PONV方面的双重益处。研究指出，需要进一步的前瞻性随机对照试验，特别是针对老年患者和不同剂量策略，以明确地塞米松在不同亚群体中的疗效和安全性。

话险危夷·述评

术后谵妄是围手术期最常见、危害最突出的神经认知并发症之一，以急性注意力与认知功能障碍为核心表现，可显著延长住院时间、增加术后并发症与远期死亡风险，已成为围手术期医学重点关注的临床问题。现有证据表明，全身及神经炎症反应是驱动谵妄发生的核心病理生理机制。地塞米松作为价格低廉、临床应用广泛的糖皮质激素，常规用于预防术后恶心呕吐，同时具备强效抗炎、抗神经炎症与镇痛调节作用，理论上可降低谵妄发生风险。然而，地塞米松可诱发术后血糖升高，而高血糖本身又是谵妄的独立危险因素，二者的交互作用尚未在大样本、多样化外科人群中得到系统验证。这项回顾性队列研究，全面探讨了术中使用地塞米松与术后7天谵妄的关联，并首次量化分析高血糖对这一保护效应的修饰作用，为围手术期精准用药与谵妄防控提供了关键的真实世界证据。

本研究纳入患者92832例，其中45.2%的患者术中接受静脉地塞米松治疗，中位剂量8 mg，符合临床常规止吐用药范围。研究采用严格的混杂因素校正策略，对43项患者基线特征、并发症、手术及麻醉相关变量进行调整，结果显示，术中使用地塞米松可显著降低术后7天谵妄风险，校正比值比为0.63（95% CI：0.56~0.70，P<0.001），绝对风险降低1.1%。剂量分层分析显示，低剂量与高剂量地塞米松均具有保护作用，且效应趋势一致。在择期手术、急诊手术、术前术后白细胞升高、高手术应激评分以及高龄、衰弱等多个高危亚组中，地塞米松的保护效应均保持稳定，同时未增加30天手术部位感染风险，证实了常规剂量地塞米松在谵妄预防中的安全性与广谱获益。

该研究最具临床指导价值的发现，就是明确了高血糖对地塞米松保护效应有削弱作用。研究将术后24 h峰值血糖＞180 mg/dL定义为高血糖，结果显示，地塞米松可使术后高血糖风险增加55%，而一旦发生高血糖，地塞米松降低谵妄风险的作用不再显著（aOR=0.85，95% CI：0.68~1.07，P=0.17）。进一步量化显示，高血糖可使地塞米松的谵妄保护效应损失10.4%。在合并糖尿病的患者中，由于糖代谢异常，地塞米松的保护作用同样被显著削弱，而非糖尿病患者则可获得更明显的获益。这一发现合理解释了既往随机对照研究结果不一致的现象，提示地塞米松对术后谵妄存在双向调控：抗炎作用带来保护，高血糖产生抵消，围手术期血糖状态是决定药物最终获益的关键中间变量。

作为一项大样本回顾性观察研究，本研究存在一定局限性，包括谵妄识别依赖出院病历与ICD编码、可能存在漏报、未测量混杂因素无法完全排除等，但多重敏感性分析、倾向得分匹配与逆概率加权等统计方法显著提升了结果可靠性。

总而言之，本研究证实，术中常规剂量地塞米松可有效降低术后谵妄风险，其获益在无高血糖的患者中更为突出；高血糖可显著削弱药物保护效应，但不会导致谵妄风险升高。基于上述证据，临床实践中推荐在围手术期常规使用地塞米松，兼顾术后恶心呕吐预防与谵妄防控；对糖尿病、肥胖等糖代谢异常高危人群，应加强围手术期血糖监测，实施平稳、适度的血糖控制，避免血糖剧烈波动，以最大限度保留地塞米松的神经保护获益。未来需开展前瞻性、多中心随机对照试验，明确地塞米松的最佳给药剂量、时机以及配套血糖管理策略，推动其在术后谵妄精准防治中的规范化、个体化应用。

原始文献：Association of intraoperative dexamethasone administration with postoperative delirium and the role of hyperglycaemia: a retrospective cohort study [J]. eClinicalMedicine, 2026, 92(103771).