真实病例分享:不可忽视的介入术后心衰

2019-08-21 李妍 张传寿 医学界心血管频道

患者,女性,73岁,因“胸闷10余年,再发半天”入院。

介入后心力衰竭,您忽视了吗?

对于接受介入治疗的患者,我们通常关注血运重建是否完全、抗栓治疗方案的获益/风险比如何,但同样值得关注的是,介入术后患者同样存在心衰风险。血运重建只开通了狭窄或闭塞的血管,患者的其他冠状动脉仍可能存在明显的粥样硬化病变,是左心功能不全、再发心肌梗死的危险因素。除此之外,由于心肌细胞功能丧失、心肌纤维化进展、左心室重构、神经内分泌激活、内皮功能障碍等众多因素,有或没有心肌梗死病史的患者都可能出现介入术后心衰。

因此对于介入术后患者,除了遵循指南,给予抗血小板、调脂稳定斑块、降低心肌氧耗等药物治疗外,还应该根据患者的心功能情况,及早给予心衰患者针对性的治疗,这有助于抑制神经内分泌激活和心室重构,改善患者症状,提高生活质量。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)是最新上市的一类心衰治疗药物,由沙库巴曲和缬沙坦按1:1摩尔比例结合组成盐复合物,可以同时针对利钠肽系统(NPS)和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂发挥作用,改善心肌重构、扩张血管、降低交感神经系统活性,达到双管齐下的治疗目的,可以明显改善心衰患者的症状、提高生活质量。PARADIGM-HF试验显示,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦钠片使主要复合终点(心血管死亡和心衰住院)风险降低20%,心脏性猝死风险降低20%,成为各大指南推荐的优选心衰治疗药物。

介入后心力衰竭,如何优化药物治疗?

病例

(本病例由深圳市人民医院张传寿医生提供)

★ 病例资料

▎基本情况:

患者,女性,73岁,因“胸闷10余年,再发半天”入院。

▎现病史:

患者10年前无明显诱因出现胸闷、心前区压榨感,阵发性发作,每次持续数分钟伴促,活动后可加重,无大汗淋漓、胸痛,无放射性痛,无烧心、心悸,无反酸嗳气,无恶心无呕吐,无腹胀、腹泻。因胸闷反复发作,患者于2017年2月于外院行冠状动脉造影,置入支架2枚(具体结果不详),术后予抗血小板聚集、降压、调脂稳定斑块治疗,此后偶有胸闷、气促发作,性质大致同前。今晨3时患者起床上厕所后出现胸闷气促,心前区压榨感,持续数分钟后仍未缓解,无胸痛、无发热、咳嗽、咳痰,为进一步诊治以“心力衰竭”于2018年12月9日收入院。

▎既往史:

高血压10余年,收缩压最高为160 mmHg,目前服用缬沙坦氨氯地平42.5 mg qd、美托洛尔23.75 mg qd,血压控制可。有糖尿病史4年,目前服用二甲双胍0.5 tid、阿卡波糖100 mg tid,血糖控制不详。有胆囊切除术。

个人史、家族史无殊。

▎体格检查:

体温36.9℃,血压113/78 mmHg,脉搏90次/分。胸廓对称无畸形,肋间隙正常,双侧肺呼吸运动度一致,双侧肺叩诊清音,听诊双肺呼吸音低,双肺可及少量湿啰音。心前区无隆起,心浊音界向左扩大,无震颤,无心包摩擦感,心率107次/分,律不齐,第一心音强弱不等,主动脉瓣第二心音(A2)>肺动脉瓣第二心音(P2),二尖瓣听诊区可及病理性杂音(收缩期吹风样杂音),无心包摩擦音,双下肢无水肿。

★ 辅助检查

▎实验室检查:

氯97.7 mmol/L(↓),直接胆红素10.2 umol/L(↑),总胆红素26.5 umol/L(↑),肌酸激酶同工酶27.1 U/L(↑),谷丙转氨酶67.8 U/L(↑),乳酸脱氢酶215 U/L(↑),肌钙蛋白I 0.015 ng/ml(↑),氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)2014 pg/ml(↑),肌酐84 umol/L(↑),余检查无特殊。

心电图(ECG):房颤


图1  患者入院心电图检查

▎超声心动图:

左心增大伴二尖瓣(重度)反流,左室壁弥漫性运动减弱,主动脉瓣钙化,三尖瓣(轻度)反流,肺动脉高压(轻度),左室功能低下。

左室射血分数(LVEF)36%,左心室舒张末期内径(LVDD)64毫米。


图2  患者入院超声心动图检查结果

▎胸片:

全心增大,肺淤血伴双下肺渗出灶,提示心功能不全可能性大,主动脉硬化,双侧胸腔少量积液,请与胸膜增厚鉴别。


图3  患者入院胸片检查结果

▎入院诊断

慢性心力衰竭急性加重;冠心病、稳定型心绞痛、缺血性心肌病、PCI术后、持续性房颤、心界增大、心功能Ⅲ~Ⅳ级;高血压2级极高危;2型糖尿病

▎治疗方案

在抗血小板、调脂稳定斑块、降低心肌氧耗的基础上,加用抗心衰药物沙库巴曲缬沙坦钠片,入院后初始药物治疗方案如下。



给予以上药物治疗后患者气促症状逐渐好转,予出院,此后逐渐滴定沙库巴曲缬沙坦钠片至最大耐受剂量。



沙库巴曲缬沙坦钠片加量至最大耐受剂量后,患者血压由113/78 mmHg降低至106/72 mmHg,心功能改善,LVEF上升至44%,NT-proBNP下降至114 pg/ml。症状方面,患者运动耐量提高,生活质量改善。未再发胸闷气促。

▎心得体会

对于PCI术后合并心衰患者,沙库巴曲缬沙坦钠片可明显改善患者症状。在血压稳定的情况下,应考虑将心衰治疗的优选药物之一——沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至靶剂量。

★ 专家点评

这是一个冠心病,心绞痛,缺血性心肌病,低射血分值合并房颤、高血压、糖尿病的老年女性患者。病情复杂、严重。经常规纠正心衰、控制心室率、抗栓、抗缺血治疗后,患者心绞痛、心衰逐渐平稳,此时医生在患者住院期间及时加用了小剂量的沙库巴曲缬沙坦钠片来治疗心衰,并逐渐滴定至目标剂量。随访结果显示,疗效显著。

根据TRANSITION研究和PIONEER-HF研究的结果,目前认为急性心衰稳定后,在住院期间即可开始使用沙库巴曲缬沙坦钠片,使用的要求是:收缩压大于100 mmHg;正性肌力药物及静脉血管扩张剂至少停用24小时;从50 mg bid的剂量开始使用。在这种情况下,只要监测患者的血压、电解质和肾功能,使用沙库巴曲缬沙坦钠片是非常安全有效的。

该例患者入院时有不稳定心绞痛症状,心肌酶和肌钙蛋白轻度增高,且既往有心脏支架植入病史,应当在心衰纠正后完善冠脉造影检查。且该患者为冠心病合并房颤患者,CHA2DS2-VASc评分6分,建议使用口服抗凝药物预防血栓

点评专家


李妍教授

教授、主任医师、研究生导师。空军军医大学唐都医院心内科主任,现为美国心血管造影及介入学会委员(FSCAI)、亚洲心脏病学会理事、全军心血管分会常委、国家卫健委介入基地首批培训导师、中华医学会介入影像学组委员、中国医师协会高血压分会委员。CTOCC、CHIP-CC、Asia Bifurcation Club(ABC)会员。

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