Lancet Neurol：HERMES全新分析，不应把缺血核心体积较大者排除在血管内治疗以外
2019-02-10 杨中华 脑血管病及重症文献导读
急性卒中治疗的生物学基础包括时间（特别是局部脑缺血的持续时间），缺血半暗带，以及正常脑血流量和完全缺血之间的中间过渡带，后者环绕在不可逆损伤组织核心区域周围。
急性卒中治疗的生物学基础包括时间（特别是局部脑缺血的持续时间），缺血半暗带，以及正常脑血流量和完全缺血之间的中间过渡带，后者环绕在不可逆损伤组织核心区域周围。半暗带，动脉闭塞远端和不稳定的侧枝血流供血，是可挽救的脑组织，如果没有得到再灌注，这部分组织会按照不同的速度转变为梗死核心的一部分。按照定义，无半暗带的缺血核心即使恢复再灌注也无法获益。
随机对照试验发现对于发病6h 内的颈内动脉或大脑中动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，血管内血栓切除术是有效的，提示这些患者存在半暗带，但是这些患者并不需要缺血核心或半暗带的证据。这些试验发现静脉溶栓桥接血管内血栓切除术达到早期再通和再灌注比标准内科治疗更加有效。
2019年1月来自澳大利亚的Bruce C V Campbell等在 Lancet Neurology 上公布了这些临床试验的 meta 分析结果，目的在于探讨是否再通的获益与缺血核心体积或半暗带有关。他们pooled了来自7项随机对照试验共1764例患者的个体化数据。在这些 pooled 样本中，900例患者随机前进行过 CT 灌注（n = 591）或 MRI DWI 影像学（n = 309）检查，以评估缺血核心和半暗带体积。因为仅33例（11%）患者进行了灌注 MRI，这些MRI检查的患者仅用于评估缺血核心体积，定义为 ADC<620 m2/s。在 CT 灌注影像上，缺血核心定义为 CBF<正常脑组织的30%，低灌注组织（半暗带和缺血核心）（critically hypoperfused tissue）为达峰时间（time to maximum）>6s的组织，mismatch 体积（比如，估计的半暗带体积）为低灌注组织（critically hypoperfused tissue）减去缺血核心体积。在583例进行了 CT 灌注的患者中，580例（>99%）存在半暗带，这个结果提示发病6h 内的大血管闭塞性卒中患者几乎都存在半暗带。
治疗前的缺血核心体积与功能独立（mRS 0-2）呈逆相关。在包含了血管内治疗和对照组患者的多变量 logistic 回归模型中，缺血核心体积增加10mL 与功能独立降低有关，CT 灌注患者的 OR 为0.77 [95% CI 0.69–0.86]，MRI 患者的 OR 为OR 0.87 [0.81–0.94]。虽然缺血核心体积较大者更不太可能达到功能独立，但是对于血管内血栓切除术组和对照组来讲，较大缺血核心体积并未妨碍血栓切除术的获益。缺血核心体积和治疗方案之间无显著交互作用-治疗前的核心体积未改变血栓切除术的获益。
该研究重要的局限性为仅一小部分患者的缺血核心超过70mL，尽管缺血核心体积的增加并未降低血栓切除术的获益，但是以后需要更多缺血核心超过70mL 的样本，以进一步评价血栓切除术对较大缺血核心的价值。
Steven Warach在述评中认为，Campbell 和他的同事 pooled 分析了7项随机对照试验，他们发现尽管治疗前的缺血核心体积与功能独立几率下降有关，但是缺血核心体积并未妨碍血栓切除术的获益，也就是说该研究结果不支持血栓切除术对较大缺血核心体积无用的论断。对于发病6h 内适合血栓切除术的患者，不能单独因为缺血核心体积而拒绝为患者提供血管内治疗。
原始出处：
Bruce C V Campbell, et al. Penumbral imaging and functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke treated with endovascular thrombectomy versus medical therapy: a meta-analysis of individual patient-level data. Lancet Neurology. Jan 2019.
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