王殊教授解读:2020年CSCO BC指南早期乳腺癌系统治疗的更新要点

2020-04-16 王殊 ioncology

2020年CSCO BC新闻发布会于4月10日在线上顺利举行。 CSCO理事长兼秘书长、CSCO BC主任委员江泽飞教授及CSCO BC的专家学者,在线见证了新版CSCO BC诊疗指南的发布。北京大学

2020年CSCO BC新闻发布会于4月10日在线上顺利举行。 CSCO理事长兼秘书长、CSCO BC主任委员江泽飞教授及CSCO BC的专家学者,在线见证了新版CSCO BC诊疗指南的发布。北京大学人民医院王殊教授为我们总结了新版指南中早期乳腺癌的系统治疗如下。

早期乳腺癌的新辅助治疗

2020版CSCO BC诊疗指南对HER2阳性早期乳腺癌的新辅助双靶治疗、单靶治疗均作出了不同推荐级别、证据等级的调整,并增加新辅助治疗后辅助治疗的新章节;而HER2阴性早期乳腺癌的新辅助治疗则在强调化疗基础上加入免疫治疗的讨论。

曲帕双靶成为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的 I级推荐

曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗通过作用于HER2蛋白不同的胞外结构域而同时阻断同源二聚体和异源二聚体的形成,且二者均具有ADCC作用,具有协同作用。NeoSphere研究中,在多西紫杉醇和曲妥珠单抗的基础上增加帕妥珠单抗的新辅助治疗能够显着增加患者的bpCR率(45.8% vs29%,P=0.0141)和tpCR(39.3% vs 21.5%),且曲帕双靶方案并未增加已知不良事件的发生。因此,2012年FDA即已批准帕妥珠单抗用于HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗。

PEONY研究则是在亚洲人群中开展的III期随机对照新辅助治疗研究。该研究从2016年3月至2017年3月共入组329例患者,试验组(n=219)患者给予多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗新辅助治疗4周期,对照组(n=110)给予多西他赛+曲妥珠单抗+安慰剂新辅助治疗4周期,TH/THP4周期治疗后两组患者均接受手术治疗。结果显示试验组与对照组的tpCR率分别为39.3%和21.8%,绝对获益达17.5%(95% CI, 6.9%–28%;P0.001)。

基于此,新版指南将曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的I级推荐。

TCbHP和THP是双靶新辅助化疗配伍的主要推荐方案

在标准THP基础上给予更强的化疗,抑或加入铂类,抑或加入蒽环类药物,是否可以进一步增加疗效?蒽环类药物是否必需?这些问题一直是双靶升阶治疗后化疗强度选择的讨论热点。

II期研究TRYPHAENA中,A组(FEC*3-多西他赛*3,全程联用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗)和C组(应用6疗程的多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗)患者的pCR率分别为57.3%66.2%,无明显差别。其中,HR阴性患者的pCR率较高,A、C组分别为79.4%和83.8%。2017年ASCO大会报道的TRAIN-2研究则显示9周期TCbHP和3周期FECHP后续6周期TCbHP的pCR率分别为67%和68%,无统计学差异。

III期研究KRISTINE旨在比较T-DM1联合帕妥珠单抗(T-DM1+P)与多西他赛、卡铂联合曲妥珠单抗及帕妥珠单抗(TCH+P)在HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗中的疗效差异。2017年发表的数据结果显示,TCH+P组患者的pCR率显着高于T-DM1+P组患者(55.7% vs 44.4% P=0.016),而HR阴性者达71.1%。获得pCR的患者其3年iDFS 高达97.5%。

综上所述,在靶向升阶的基础上,联用蒽环类药物并未获得更高的pCR率,与不含蒽环的TCbHP方案相当。大多数CSCO BC专家推荐TCbHP和 THP方案作为I级推荐。

新增章节:HER2阳性新辅助治疗后的辅助治疗

以往对于新辅助治疗的理解,更多地认为其价值在对局部手术的帮助,2020版CSCO BC指南加入了全新的章节,讨论了HER2阳性新辅助治疗后的辅助治疗。这体现新辅助治疗这一平台对于高危人群的筛选、药物敏感性指导后续治疗的重要性。对于新辅助化疗后未达到pCR的患者,辅助治疗中是否给予强化治疗以提高生存预后是近年来的研究热点。

比如KATHERINE研究证明,对于新辅助治疗后仍有残存病灶的HER2阳性乳腺癌患者,术后给予T-DM1强化辅助治疗,可较曲妥珠单抗进一步提高3年iDFS(88.3% vs 77.0%,HR=0.50,95% CI, 0.39–0.64,P<0.0001),这样的绝对获益(11.3%)较APHINITY研究中淋巴结阳性患者6年4.5%的iDFS获益更高,也更精准。KATHERINE不仅证实了T-DM1这个药物在non-pCR患者的优秀疗效,它和CREAT-X研究一起,进一步验证了非pCR挑选高危人群的可行性,以及适宜强化增加疗效的理念,为我们在临床中的个体化操作留下了合理推理的空间。

对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者,术后辅助治疗应继续原来的靶向治疗。对于术前仅使用曲妥珠单抗的患者,基于术后辅助治疗临床的数据,也可考虑双靶向治疗。对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者,术后辅助治疗应继续原来的靶向治疗。对于术前仅使用曲妥珠单抗的患者,基于术后辅助治疗临床的数据,也可考虑双靶向治疗。当然HER-2阳性新辅助治疗应该完成预先计划的治疗周期,只有完成足疗程后手术,术后才能根据新辅助治疗靶向药物使用情况,以及术后是否达到pCR,来决定后续的辅助治疗。

HER2阴性乳腺癌新辅助治疗:蒽环、白紫和免疫治疗

对于HER2阴性乳腺癌新辅助治疗,新版指南再次强调了蒽环联合紫杉在HER2阴性患者新辅助治疗的地位,以及白蛋白紫杉醇在新辅助治疗中的地位,并提出了PD-1抑制剂在三阴性患者新辅助治疗中的未来前景。

GBG69研究结果表明,每周白蛋白紫杉醇与每周溶剂型紫杉醇相比,可以显着提高早期乳腺癌患者pCR率(38% vs. 29%,P=0.00065),尤其在三阴性乳腺癌中有更大的获益优势,pCR率从26%提升到48%。而之后发表的长期随访结果显示,白蛋白紫杉醇治疗患者的4年iDFS率也显着提高(84.0% vs. 76.3%,P=0.002)。

KENOTE-522则是对比PD-1抑制剂帕博利珠单抗联合化疗与单独化疗治疗三阴性乳腺癌的3期临床研究,其结果表明帕免疫联合化疗组患者的pCR率更高(64.8% vs 51.2%,P=0.00055),且与PD-L1表达状态无关。亚组分析显示,淋巴结受累患者获益更明显(64.8% vs 44.1%)。虽然中位随访15个月的EFS率(91.3% vs 85.3%)仍没有统计学意义,但是更远期结果非常值得期待。

早期乳腺癌的辅助治疗

由于临床试验数据的更新和药品可及性,2020版CSCO BC的辅助治疗更新主要集中在HER2阳性早期乳腺癌,尤其是双靶强化辅助治疗的选择。

LN+/HER2+是曲帕双靶辅助治疗的优选人群

2019年SABCS大会更新报道了APHINITY研究中位随访74.1月的数据,结果显示曲帕双靶治疗组与单靶治疗组6年iDFS率分别为90.6%和87.8%(HR 0.76, 95%CI 0.64-0.91),亚组分析显示淋巴结阳性组患者iDFS绝对获益为4.5%,淋巴结阴性组的绝对获益为0.1%,HR阳性组与阴性组的iDFS绝对获益分别为3.0%和2.5%。因此,针对淋巴结阳性的HER2阳性乳腺癌患者,可以考虑使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶治疗。

HR+/HER2+可选奈拉替尼强化,但国内仍不可及

EXTENET是另外一项强化靶向治疗的临床研究,该研究在HER2阳性的早期乳腺癌患者中探索了1年曲妥珠单抗治疗基础上序贯1年奈拉替尼治疗的疗效及安全性。中位随访2年,试验组和对照组的3年iDFS率分别为93.9%和91.6%(HR0.67,95% CI 0.50–0.91,P=0.0091),具有显着的统计学差异,亚组分析显示激素受体阳性患者受益更大。因此,奈拉替尼也可以作为强化靶向治疗的选择之一,但目前国内药物仍不可及。

CSCO BC指南关于双靶治疗的选择和考虑

虽然双靶向治疗已经得到越来越普及,但专家并不认可适合单靶的患者都需要考虑双靶向治疗,尤其对于腋窝阴性的患者,需综合其他危险因素(如肿瘤大小、ER状态等),选择最佳的治疗方案。将高危患者细化为淋巴结阳性和淋巴结阴性但具有其他高危因素的分组,并根据不同人群给予方案推荐:淋巴结阳性患者的I级推荐为AC-THP和TCbHP;淋巴结阴性且有高危因素患者的I级推荐为AC-TH和TCbH;双靶向在淋巴结阴性但具有高危因素患者中的证据级别为2A,推荐等级为II级。

相关资讯

Trends in Molecular Medicine:脂肪组织中这种蛋白会促进乳腺癌发展!

导言:众所周知,较高的体内脂肪会增加患乳腺癌以及其他癌症的风险。詹姆斯·格雷厄姆·布朗癌症中心的研究人员发现,有13种癌症都与肥胖有关,而不仅仅是乳腺癌。

规范不失有效——俞乔教授谈疫情期间乳腺癌诊疗活动开展

一场突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情,严重打乱了国人的生活节奏,对于恶性肿瘤患者更是一个沉重打击。一方面,肿瘤患者免疫力相对低下,成为新冠肺炎的易感者。另一方面,在感染新冠肺炎后,肿瘤患者死亡率明显升高

佟仲生教授专访:因势利导,ADC药物开启乳腺癌治疗新时代

2020年1月21日,T-DM1(恩美曲妥珠单抗)在中国获批,其作为我国首个获批的ADC类药物,相比传统治疗药物具备何种优势?T-DM1的应用场景又有哪些?该药上市后,乳腺癌治疗又该何去何从?

王海波教授专访:non-pCR乳腺癌治疗新添利器

T-DM1作为乳腺癌治疗领域首个ADC类药物,现已在我国获批上市,用于HER2阳性早期乳腺癌新辅助治疗后未达病理学完全缓解患者术后的强化辅助治疗。那么,该药的化学结构和作用机制是怎样的?在临床使用中具

JAMA Oncol:延迟靶向术中放疗与全乳放疗对乳腺癌局部复发和存活的影响(TARGIT-A长期结果)

传统的乳癌辅助放射治疗,每天进行为期数周的放射治疗,既繁重又昂贵。有些患者可能不得不选择切除乳房,有些人可能会放弃放疗。研究确定延迟的二次手术靶向术中放疗(TARGIT-IORT)是否比传统外照射放疗

Radiology:小心漏诊乳腺癌患者腋窝前哨淋巴结!

越来越多的乳腺癌患者在新辅助化疗(NAC)后进行了前哨淋巴结活检(SLNB)。

拓展阅读

JAMA Oncol:印第安纳大学新研究,ctDNA与CTC联合可更精确预测乳腺癌的复发

导言:乳腺癌常被称为“粉红杀手”,其发病率位居女性恶性肿瘤的首位。在我国,乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势,每年有30余万女性被诊断出乳腺癌。乳腺癌术后的复发几率很高,大概超过30

BMC Endocr Disord:甲状腺疾病与乳腺癌之间是否存在关联?

乳腺癌(BC)与甲状腺疾病(TD)之间的关系仍存在争议。本研究旨在探讨新诊断的BC患者中TD可能共存的情况,以及其与BC临床表现中绝经状态和疾病阶段的相关性。

乳腺癌卵巢功能抑制(OFS) 在乳腺癌中是是非非

中国绝经前女性早期乳腺癌患者中50%~60%激素受体为阳性,辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段,如采用他莫昔芬治疗5~10年已经成为绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者的标准内分泌治疗方式。

靶向HER2的抗体药物偶联物ENHERTU治疗乳腺癌,获得欧洲药品管理局的快速审查

分析师预测ENHERTU可能会取代曲妥珠单,成为销售额达数十亿美元的重磅药物,

JCO:肥胖又耽误事儿!大型回顾性分析表明,肥胖乳腺癌患者化疗效果差!

治疗期间,肥胖也是个捣蛋鬼,就见不得患者好。现有研究表明,乳腺癌患者肥胖或超重,化疗效果会大大减少。

FDA批准罗氏的乳腺癌双靶向HER2抗体组合:帕妥珠单抗与曲妥珠单抗

这是罗氏首次获批将两种单克隆抗体,通过单次皮下注射进行给药。