【期刊导读】多中心数据：ALT正常、≤ 30岁的慢乙肝患者中57.2%存在显著肝组织学损伤

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编者按

近期，APASL发布2026版慢性乙型肝炎管理指南，首次明确提出“全治”策略，建议对HBV DNA可检测且ALT水平超过正常值上限（ULN）的患者启动抗病毒治疗，体现了“扩大治疗、简化流程”的治疗策略。然而，“年龄≤ 30岁、ALT < 40 U/L”的年轻慢乙肝患者，其治疗决策仍尚未明确。

中山大学附属第三医院李向永、杨卿教授团队的一项多中心研究聚焦于该人群。结果显示，在年龄≤ 30岁、ALT < 40 U/L的年轻慢乙肝患者中，57.2%存在显著肝组织学损伤（≥ G2和/或S2），6.9%已进展至肝硬化，提示年轻、ALT正常并不能排除肝组织学损伤。为识别进展风险，该研究还建立了预测模型，可有效指导临床决策，助力高风险人群的早期干预。

研究方法

一项多中心、横断面研究，招募423例ALT持续正常、未经治疗的慢乙肝患者，入组标准是：（1）HBsAg阳性> 6个月；（2）入组时年龄≤ 30岁；（3）在6个月内，至少连续3次检测显示ALT水平持续处于正常范围（男性≤ 40 U/L，女性≤ 35 U/L）；（4）愿意接受肝活检且无临床禁忌证（如凝血功能障碍、腹水等）。有肝癌或肝硬化家族史的除外。

所有患者行肝活检，组织学评估采用METAVIR评分系统，主要研究终点是显著组织学损伤，定义为坏死性炎症分级≥ G2和/或肝纤维化分期≥ S2。将患者按7:3随机分为训练集（n = 297）和内部验证集（n = 126），在训练集中通过单因素和多因素logistic回归分析筛选独立预测因素并建立预测模型，在验证集中评估模型的判别能力，并与现有非侵入性模型进行对比。

基线特征

总人群的中位年龄为29.0岁，61.2%为男性。肝脏生化指标均在正常范围内，中位ALT为27.0 U/L，中位血小板计数为204 × 10⁹/L。82.0%为HBeAg阳性，中位HBV DNA载量为4.32 log₁₀ IU/mL。中位肝脏硬度值（LSM）值为6.40 kPa，甲胎蛋白（AFP）水平在正常范围内（中位2.58 ng/mL）。

研究结果

01 ALT正常、年龄≤ 30岁的慢乙肝患者中，57.2%存在显著肝组织学损伤

组织病理学评估显示，在这类年轻、ALT正常的慢乙肝患者中，生化学指标正常与潜在的肝损伤之间存在明显不一致。肝组织炎症方面，48.0%存在显著坏死性炎症（≥ G2），其中31.4%为G2，16.5%为G3 - G4。肝纤维化方面，48.5%存在显著肝纤维化（≥ S2），其中29.6%为S2，12.1%为S3，6.9%已进展为肝硬化。总体而言，存在显著组织学损伤（≥ G2和/或≥ S2）的患者比例达57.2%。

按METAVIR评分系统评估的肝纤维化分期（A）和肝组织炎症程度（B）分布图

02 有显著肝组织学损伤的患者，其肝脏硬度、HBcAb、AST水平均显著更高

与无显著肝组织学损伤的患者相比，存在显著肝组织学损伤患者的肝脏硬度（LSM：7.35 vs. 5.80 kPa, P < 0.001）、HBcAb（7.00 vs. 0.90 IU/mL, P < 0.001）、AST（25.1 vs. 22.0 U/L, P < 0.001）和γ-谷氨酰转移酶（GGT, 18.5 vs. 17.0 U/L, P = 0.005）水平均显著更高，血小板计数（201 vs. 210 × 10⁹/L, P = 0.040）和白蛋白水平（44.5 vs. 46.0 g/L, P < 0.001）显著更低。值得注意的是，两组间ALT水平相当（28.0 vs. 25.0 U/L, P = 0.088），病毒学标志物如HBsAg水平、HBeAg状态或HBV DNA水平也无显著差异，提示仅依赖常规生化学指标进行治疗决策尚存局限性。

总人群、有/无显著肝组织学损伤患者的基线特征比较（部分截图）

03 构建Y-HAL预测模型，可有效预测显著肝组织损伤

单因素、多因素分析结果显示，HBcAb水平（校正比值比 [aOR] = 1.84, 95% CI: 1.62 - 2.14, P < 0.001）、LSM值（aOR = 1.38, 95% CI: 1.20 - 1.60, P < 0.001）和AST水平（aOR = 1.06, 95% CI: 1.02 - 1.10, P = 0.009）是ALT持续正常、年龄< 30岁的慢乙肝患者存在显著肝组织学损伤的独立预测因素，并基于上述三个指标建立了列线图模型（Y-HAL模型）。

Y-HAL模型（基于训练队列）

将Y-HAL模型与现有的12个无创预测模型（如FIB-4、APRI、AAR等）的预测性能进行头对头比较，结果显示，在总队列中，Y-HAL模型的预测性能显著更优，其AUC达0.918（95% CI: 0.892 - 0.944），远超常用指标FIB-4（AUC = 0.597）和APRI（AUC = 0.621）的预测性能。

Y-HAL模型与现有非侵入性模型的ROC曲线对比

04 基于Y-HAL模型可实现精准风险分层，有助于指导ALT正常、年龄≤ 30岁慢乙肝患者的临床决策

Y-HAL模型中的两个关键阈值（0.21和0.87），可将患者分为低、中、高3个风险层级，有助于临床决策：

• 低风险组（Y-HAL指数< 0.21）：建议随访、定期监测。

• 中风险组（Y-HAL指数 0.21 - 0.87）：建议行肝活检以明确诊断，再制定个体化治疗决策。

• 高风险组（Y-HAL指数> 0.87）：建议尽早启动抗病毒治疗。

基于Y-HAL模型的临床决策路径图

肝霖君有话说

既往研究已发现，ALT正常的慢乙肝患者中仍有相当比例存在显著肝组织学损伤，单纯依赖ALT水平判断疾病活动度尚存在明显局限。本研究通过多中心肝活检数据进一步证实，在年龄≤ 30岁、ALT持续正常的慢乙肝患者中，57.2%已存在显著组织学损伤，其中6.9%甚至已进展至肝硬化，为这一观点提供了有力的循证证据。

该研究基于HBcAb、LSM和AST三个常规指标构建的Y-HAL模型，在识别显著肝损伤方面显著优于FIB-4、APRI等现有工具。准确便捷的肝组织学进展的无创诊断指标和工具仍是目前临床上的一大痛点，仍需要继续探索以构建出真正能有效推广到临床应用的精准预测模型。

参考文献：

Wang PP, Wu Y, Liu T, et al. Normal ALT masks occult liver injury in young chronic hepatitis B patients: a call for early treatment intervention[J]. Front Cell Infect Microbiol. 2026, 16: 1845162.