脑曼氏裂头蚴病1例
2019-03-26 熊玉波 王焕明 邵强 中国临床神经外科杂志
男，17岁。2011年9月1日无明显诱因出现视物模糊，其后逐步加重出现复视，左侧面部及肢体麻木，左侧肢体乏力伴行走不稳。在外院查头部MRI平扫+增强示：右侧丘脑及脑干占位性病变。寄生虫全套阴性
脑曼氏裂头蚴病是一种罕见的中枢神经系统寄生虫感染性疾病，是由假叶目裂头科迭宫属的曼氏迭宫绦虫的幼虫裂头蚴感染脑部引起。世界各地均有人体裂头蚴感染的病例，多为散发，其中以东南亚较多见。脑裂头蚴病以往文献报道较少见，占人体裂头蚴感染病的3.18%。
在我国，脑裂头蚴病主要分布在上海、广东、福建、台湾、四川等地方，感染年龄分布在0~62岁，其中以10~30岁感染率最高。
1. 临床资料
1.1 病史资料
男，17岁。2011年9月1日无明显诱因出现视物模糊，其后逐步加重出现复视，左侧面部及肢体麻木，左侧肢体乏力伴行走不稳。在外院查头部MRI平扫+增强示：右侧丘脑及脑干占位性病变。寄生虫全套阴性。考虑胶质瘤待排，颅内感染待排。经脱水对症治疗后复视症状缓解。2011年11月9日在我院行立体定向取活检术，术后病理提示炎症，给予脱水、抗感染对症治疗，症状较前好转。其后反复出现头昏及左侧肢体乏力表现，并出现左侧肢体肌力减退。并多次复查头部平扫+增强示：右侧基底节区环形、扭曲条索状强化伴周围水肿，且随时间变化出现病灶游走表现，原病灶位置出现脑萎缩，右侧大脑半球萎缩明显。经北京天坛医院教授会诊后考虑曼氏裂头蚴感染可能，并在北京友谊医院查曼氏裂头蚴IgG抗体阳性。
2013年6月7日行开颅手术取虫治疗，术中未见典型幼虫虫体，取出直径约2 cm×2 cm×1 cm灰白色组织，质地稍致密，同周围组织边界不清，血供丰富，切除组织内可见一表面光滑球形组织，质硬，边界清楚，术后病理示见小囊腔，囊壁为异物巨噬反应，囊内为不完整物，考虑寄生虫感染。术后给予吡喹酮驱虫治疗（按总剂量8 g给药）。术后遗留记忆力减退，左侧肢体肌力4~5级，通过康复治疗后，目前肌力已恢复。
1.2 检查资料
1.2.1 血常规指标见表1。
表1 脑曼氏裂头蚴病血常规指标变化
1.2.2 免疫学检查
①脑脊液寡克隆抗体示脑脊液IgG生成指数升高（1.4），Reiber坐标分析IgG、IgA、IgM均处于不伴有血脑屏障功能障碍的局部，IgG、IgA、IgM异常合成区（4区），IgG局部合成占51.3%，IgA局部合成占7.6%，IgM局部合成占25.5%，均示鞘内合成。脑脊液中可见多条异常IgG寡克隆带。②血清寄生虫全套（武汉）：血吸虫IgG、肺吸虫IgG、囊虫IgG、旋毛虫IgG均为阴性。③北京友谊医院热带病研究门诊查血清曼氏裂头蚴IgG阳性。
1.2.3 病理检查结果
立体定向术后病理：脑组织伴少许炎细胞，免疫组化染色示，CD79ɑ偶见阳性细胞，CD3偶见阳性细胞，Κ阴性，λ阴性（图1A、1B）。开颅取虫术后病理示：送检组织镜下见胶质细胞反应性增生，见小囊腔，囊壁为异物巨细胞反应，囊内为不完整形物。免疫组化结果：EMA阴性，NSE阳性，GFAP阳性，CD68阳性，Ⅷ因子阴性，PCK阴性，S-100阳性，SMA阴性（图1C、1D）。
图1 脑曼氏裂头蚴病病理表现A、B. 立体定向活检术后病理示炎症（HE，×40）；C、D. 开颅取虫术后病理示寄生虫感染（HE，×40）
1.2.3 影像学表现
MRI增强扫描变化见图2。
图2 脑曼氏裂头蚴病MRI影像表现a~k. 2011 年9 月至2013 年5 月历次复查MRI 增强扫描中病灶位置；l. 根据时间先后顺序在MRI 增强扫描中强化灶位置所绘制的强化灶位置变化图，从而推断裂头蚴在脑内的移动路线图按照0→1→2→3→4→5→6的顺序走形，其中0为第一次MRI 增强扫描前的推测路径，1~6 为历次MRI 增强扫描中强化灶连线路径（不同颜色的曲线对应相同颜色的数字）
2. 讨论
曼氏迭宫绦虫感染人体的途径主要为经皮肤侵入或误食的裂头蚴经粘膜侵入。成虫寄生于人体的胃肠道，可引起腹部不适、恶心、呕吐等消化道症状。其幼虫对人体的危害和症状因其移行和寄居的部位的不同而不同，其中寄生于脑内的称为脑裂头蚴病，临床症状由脑内受累部位的功能决定，在脑内好发部位依次为顶叶、额叶、枕叶、丘脑、基底节和脑干，且多位于深部白质。有文献报道部分脑裂头蚴病虫体周围脑组织及虫体存在局部微小脓肿表现，而血液白细胞构象变化为裂头蚴感染脑组织后，机体抵御感染的表现。
鉴于该病存在混合感染的可能，白细胞构象不一定表现为典型的嗜酸性粒细胞升高。根据本文病例不同时期白细胞构象变化，可见大多时候以单核细胞比率升高为主，部分时期可表现为嗜酸性粒细胞比率升高，符合寄生虫感染时嗜酸性粒细胞比率升高的特点；而白细胞、中性粒细胞及单核细胞升高则提示可能继发其他感染。
脑裂头蚴病的影像学特点为：①病灶呈迂曲的条带样强化；伴有周围脑组织水肿，目前认为是裂头蚴体内释放的蛋白酶溶解隧道周围组织引起的炎症反应；②强化病灶的形态和位置可随时间变化而发生变化，为虫体游走所致；③在原先裂头蚴寄生部位的脑组织会出现退变、萎缩，脑沟增宽，相邻脑室轻扩大，从而产生所谓的“负占位性效应”。由于影像学特异性并不十分明确，术前仅凭影像学表现确诊存在较高难度。尽管结合免疫学检测血液或脑脊液寄生虫抗体，有助于确诊，但阳性率不高。
陈宏等报道11例中，仅1例术前明确为脑裂头蚴病。本文病例术前曾行寄生虫免疫学检查，但由于本地区并非脑裂头蚴病相对常见地区，本地常规寄生虫免疫学检查中只包含有血吸虫、肺吸虫、囊虫、旋毛虫等检测，从而导致诊断困难。尽管早期行立体定向活检术，但由于对该病病理认识不足，从而误诊为颅内感染。
文献报道脑裂头蚴的病理特点为：虫体为实体，无体腔，体表有间隔不等褶皱的体壁；体内疏松，存在网状实质结构，含有圆形或椭圆形石灰小体及纵形的条状纤维结构；周围脑组织内存在多个新旧不一的脓肿。显微镜下显示：脑组织局部变性坏死，形成窦道，窦壁内纤维、血管增生，伴弥漫性淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润，并可见大量泡沫细胞及异物巨细胞，周围脑组织胶质细胞变性及灶性胶质细胞增生，部分病例可见脑组织及虫体局灶性脓肿。
然而，临床上通过手术获得病理确诊仍然存在困难。郭耀平等报道5例脑裂头蚴，除1例术中发现幼虫而获得病原学诊断外，其他4例术后均显示嗜酸细胞性脓肿及肉芽肿形成，最后结合血清免疫学确诊。本文病例早期立体定向活检术后病理示组织炎性反应；二次手术切除病理虽提示寄生虫感染，但通过病理鉴定虫体种类存在困难，故本文病例病理未明确诊断为曼氏裂头蚴，最终诊断是综合临床表现、影像学特征、免疫学检查而确诊。Kim等报道17例中，7例完全切除病灶后取得良好效果，其余手术切除不完全及单纯应用吡喹酮药物治疗的病例效果差或无效。因此本病首选手术，关键是完全切除病灶。
有文献报道立体定向手术可微创吸取活虫虫体而治疗本病且取得较好的疗效，尤其对脑深部病变和重要功能区病变时更具有减少创伤及术后并发症的优点。目前，非手术治疗主要是应用广谱抗吸虫与绦虫药物吡喹酮，对本病的疗效尚不明确。曾有动物实验研究表明小剂量吡喹酮对裂头蚴无明显杀伤作用，而大剂量应用有效。另有文献临床报道大剂量、长疗程应用吡喹酮治疗脑曼氏裂头蚴病可取得较好的疗效，并认为既往报道的吡喹酮治疗无效的病例可能同药物剂量低、用药疗程短有关。鉴于吡喹酮的有效剂量、使用疗程及不良反应的影响，尚需长期的大样本临床研究，因此对于拒绝手术病人，谨慎推荐吡喹酮治疗，在治疗过程中建议剂量逐渐增加，做到大剂量、长疗程，并且需密切观察副作用，预防并发症。
原始出处：
熊玉波,王焕明,邵强,胡飞.脑曼氏裂头蚴病1例并文献复习[J].中国临床神经外科杂志,2018(02):119-122.
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