问诊分析：这样的混合密度结节该切除，就算术后良性也不后悔！

前言：一般来说，检查发现肺部结节总是考虑恶性才手术，良性能随访。但问题是仅凭术前检查很难100%确定必为良性否，这时候就会比较纠结要不要手术。今天分享的这个病例虽然影像上看有的层面不像恶性，似乎是慢性炎，但有的层面又确实像恶性。那我们该如何来权衡决策呢？

病史信息：

基本信息： 

女性，59岁 。

疾病描述：

检查发现左肺上叶半实性小结节7mm，烦请医生帮看下，第一次做CT。

希望获得的帮助：

请医生帮看下我母亲左肺的这个结节，帮诊断下性质，谢谢！

影像展示与分析：

病灶出现，有淡磨玻璃影，轮廓与边界欠清，灶内有血管进入与穿行，血管有所增粗。

磨玻璃成分过淡以至不太明显，只有血管偏杂乱纠集。与心包之间有轻微牵拉影响。

血管汇集增粗，磨玻璃成分少许，心包侧胸膜略牵拉。

表面不平，形态不规则，胸膜牵拉稍显明显。

胸膜牵拉，病灶密度较高，灶内不是太致密，边缘纤维条索样。

实性成分条状且略显扭曲，边缘区域少许磨玻璃成分，胸膜牵拉，细长毛刺样征。

此层开始像混合磨玻璃结节，整体轮廓与瘤肺边界较清，胸膜牵拉明显。

表面不平毛糙，混合密度，轮廓与边界清，灶内有细支气管扩张，扩张比较细支气管边上有实性成分，部分边缘有细毛刺征。

混合密度，灶内细支气管扩张僵硬，整体轮廓与边界较清，胸膜有所牵拉。

扭曲僵硬的细支气管扩张，磨玻璃成分明显，磨玻璃成分的轮廓与瘤肺边界清楚。

边缘区少许磨玻璃成分。

冠状位见病灶混合密度，灶内实性成分不规则，整体轮廓较清，血管穿行明显，表面不光滑，也欠平整。

矢状位血管贴边穿行，另侧是混合密度成分，部分边缘有细毛刺，胸膜轻微牵拉。

也是矢状位上，见病灶有血管进入并远端膨大，磨玻璃成分轮廓较清，表面毛糙，整体轮廓较清。

我的意见：

左上叶混合密度结节，起始部分感觉较散，密度偏高，缺乏聚拢性，似乎是慢性炎的样子，但在靠下侧部分却是明显混合密度的，有显著磨玻璃成分，而且磨玻璃成分瘤肺边界清楚，有血管贴边（似血管弯征），还有胸膜牵拉，也见细支气管通气征。在冠状位与矢状位也同样是更符合恶性的表现的。所以我总体倾向是浸润性腺癌可能性大些，主要是位置在边上，能楔形切除，就算最后不是恶性，那也是创伤不大，手术风险不高，却是既去除病灶也明确诊断的。故建议单孔胸腔镜下局部楔形切除稳妥些，若对手术较为抗拒或一时难以接受，当然也可以口服消炎治疗10-12天，间隔6-8周后再复查一次确定无好转再手术。意见供参考！

感悟：

这个病灶最主要是起始部分不太像恶性，有点散，且磨玻璃成分少而淡，但在靠下部，病灶却是挺符合恶性的，混合密度伴血管穿行与细支气管扩张僵硬，表面也毛糙，胸膜又有牵拉。这种不太确切，又似是而非的病灶，是否要干预切除，一要看位置能否楔形切除，二是看密度纯不纯。由于此灶密度不纯，若确实恶性是浸润性可能性大些，而且位置靠边能楔形切除，又牵拉影响胸膜。手术带来的创伤不大，而随访若确实是浸润性癌的后果要严重得多，权衡利弊就该切除，就算切了最后病理是良性，也不亏，因为我们不能赌它肯定良性。当然若要稳妥点，就如我回复中说的，先适当消炎后短期随访再决定，那也不至于影响预后，又避免良性炎性时后悔。