乳腺癌综合治疗中骨质疏松预防刻不容缓
2019-10-03 佚名 肿瘤资讯
乳腺癌是中国女性最为常见的恶性肿瘤，年新发病例超过达27万。随着乳腺癌诊疗水平的提高，乳腺癌患者长期生存的几率越来越大。因此，对于很多乳腺癌患者而言，关注的不仅仅只有肿瘤治疗，如何防治乳腺癌综合治疗中出现的骨质疏松、心血管疾病是目前乳腺癌综合治疗中亟待解决的问题。
乳腺癌是中国女性最为常见的恶性肿瘤，年新发病例超过达27万。随着乳腺癌诊疗水平的提高，乳腺癌患者长期生存的几率越来越大。因此，对于很多乳腺癌患者而言，关注的不仅仅只有肿瘤治疗，如何防治乳腺癌综合治疗中出现的骨质疏松、心血管疾病是目前乳腺癌综合治疗中亟待解决的问题。
2019年广东省医学会骨质疏松分会年会在广州隆重召开，本次会议专门设置了乳腺癌内分泌治疗所致骨质疏松的发生机制的讨论环节，汇集专科领域的专家对乳腺癌骨质疏松症防治的诊疗规范进行讨论，为乳腺癌骨质疏松的防治开启了创世纪的篇章。会议期间，特邀中山大学孙逸仙纪念医院的丁悦教授和中山大学附属肿瘤医院王树森教授对乳腺癌骨质疏松防治现状及诊疗规范做了深入访谈。
一、乳腺癌综合治疗中骨质疏松防治意义重大、刻不容缓
众所周知，乳腺癌现在是女性发病第一位的恶性肿瘤，近年来发展迅速。既往大多数人关注点在乳腺癌生存率，以及是否会出现骨转移，后来在治疗过程中发现，很多患者会出现骨量丢失或者骨质疏松性骨折。基于这样的现状，2015年，我们与乳腺癌领域及其他相关领域的专家共同编写了《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》。时隔四年，2019年又推出《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》，借此东风，乳腺癌综合治疗中骨质疏松防治的理念应该得到推广，不仅让乳腺癌专家了解，还应该让骨质疏松和其它领域的专家逐渐接受并应用于临床治疗。乳腺癌防治不只是乳腺癌本身单个学科的问题，而应该是通过多学科合作从而提高患者的生存质量和生存率。
近年来乳腺癌发病率逐年上升，中国尤为明显。随着乳腺癌相关基础研究、转化研究即临床研究的逐步进展，乳腺癌的治疗不断进步。例如乳腺癌的早诊率越来越高，综合治疗手段越来越丰富，可选药物越来越多。这意味着乳腺癌患者长期的几率较大。对于乳腺癌患者来说，临床需要解决肿瘤问题，但同时也会伴发其他问题，例如骨质疏松，因为内分泌治疗、化疗等治疗手段会引起骨质丢失。因此对于乳腺癌患者，不仅需要聚焦乳腺癌疾病本身的治疗，也需要关注诸如骨质疏松、心血管疾病等问题。多项临床研究的证据显示，经过多年的治疗，乳腺癌已经治愈，但骨质疏松、心血管疾病的高发，影响患者生活质量，甚至危及生命。骨质疏松可诱发骨折，影响患者生活质量，关键部位的骨折会导致患者卧床，更为严重的并发症、感染可引起死亡。因此对于乳腺癌患者，在关注乳腺癌治疗的同时，需要同时对其他伴随疾病充分重视。骨质疏松是乳腺癌患者较为常见的伴随疾病，临床可以通过乳腺癌多学科诊疗，进行全方位、全周期的管理。全方位指乳腺癌相关领域的专家共同对乳腺癌患者进行多学科诊疗。例如对于骨质疏松、心血管系统疾病，可能需要骨科、心血管科制定更为全面的管理方案，最终给乳腺癌患者更好的结果。而且在患者的全周期管理能够提升患者生活质量，提高治疗效果。
二、乳腺癌患者骨质疏松防治意识薄弱
临床上大部分乳腺癌患者进行门诊咨询时都很担心乳腺癌骨转移，是否已经是乳腺癌晚期。近年来随着大家对骨质疏松防治认识的不断提升，一部分绝经后乳腺癌患者进行门诊时并不一定是进行乳腺癌咨询，而是担心自己会骨质疏松。在此过程中，乳腺癌患者会了解到接受放疗化疗之后骨质疏松的风险会比一般绝经后的妇女会更高，乳腺癌患者的骨质疏松防治也由此逐步得到更多关注。但是总体来说，乳腺癌的术后的骨保护问题，患者的防控意识仍比较薄弱。
在临床中就遇到过一位46岁乳腺癌患者。5年前接受了左髋全髋置换术，术后患者的功能恢复得非常好。但是，患者在髋关节置换术后1年发现乳腺癌并接受化疗，随后服用他莫昔芬行内分泌治疗。1年前，也就是关节置换术后的4年，乳腺癌内分泌治疗后3年，患者无明显诱因出现左侧髋部及大腿前方酸胀样疼痛，上下楼梯及长时间行走后加重，休息后可缓解。同时伴有行走受限，行走距离200米。X线检查后，我们可以明显的看到，左侧人工髋关节假体周围骨量丢失，造成人工关节假体松动。
一般情况下，人工髋关节的使用寿命平均在15~20年，但这位乳腺癌患者因为接受乳腺癌的内分泌治疗，导致其置换的关节寿命由20年缩短为不到4年，早期出现人工关节假体松动。
三、提升乳腺癌患者骨质疏松防治意识刻不容缓
乳腺癌患者接受内分泌治疗期间，提高其防治骨质疏松的意识已经刻不容缓。对于普通绝经后妇女患者，只需在绝经后定期监测其骨密度，达到一定标准时对其进行钙剂和维生素D补充，如果出现骨质疏松，则需要进行药物治疗。但是对于绝经后乳腺癌患者，因为已经接受芳香化酶抑制剂治疗，抑制了雌激素水平，因此会加速骨丢失的风险。所以对于此类患者，只要她在使用或准备使用芳香化酶抑制剂等药物，就应该在使用之前进行骨密度监测，检测其骨密度基线水平，且进行钙剂和维生素D补充。如果其骨密度达到临界值，即T值小于负2.0，则需进行规范化治疗，而不是用普通骨质疏松病人T值小于负2.5的标准来进行衡量，所以乳腺癌骨质疏松患者应该更早接受规范化治疗。
前已述及，乳腺癌患者骨质丢失的发生率较高，骨质疏松的发生率也较高，临床需要对乳腺癌患者的骨质疏松给予足够的关注。例如对乳腺癌患者在内分泌治疗之前就应进行骨密度评估，判断患者骨质丢失的情况，并进行必要的干预。行为干预包括督促患者进行合适的锻炼，接受阳光的照射。另外还可以进行药物干预，需要补充钙剂、维生素D等，必要时可以使用双磷酸盐。全方位、全周期的管理与重视，结合合理的指导，降低骨丢失、骨质疏松的发生率。
四、对于存在骨质疏松风险的患者，内分泌治疗宜选择甾体类AI
内分泌治疗、化疗、靶向治疗都是乳腺癌非常重要的治疗方法，有非常明确的适宜人群。在药物选择期间，需要对患者的具体情况进行分析，不仅需要考虑乳腺癌的治疗，还要考虑到药物的不良反应。例如在选择内分泌治疗药物的同时，需要考虑甾体类芳香化酶抑制剂和非甾体类芳香化酶抑制剂的不同，对患者的疗效是否更优。而患者若存在高血压、骨质疏松等伴随疾病，在选择用药方案的同时就需要慎重 ，因为不同的药物会有不同的不良反应。对于骨质疏松、骨丢失较为明显的患者，既往研究提示甾体类芳香化酶抑制剂较非甾体类芳香化酶抑制剂减少骨丢失的发生率，因此骨质疏松患者在进行内分泌治疗的时候推荐选择甾体类芳香化酶抑制剂。
在乳腺癌内分泌治疗过程中，也要充分考虑药物的骨安全性。目前，市面上主要有两大类芳香化酶抑制剂，一种是甾体类，一个是非甾体类，前期大部分研究对非甾体类药物较多。研究结果明确显示，患者使用AI之后骨丢失风险明显增高。
丁悦，主任医师、教授、博士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院骨外科教授、博士生导师、医院临床试验设计部主任、骨外科副主任，担任中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员，中华医学会骨科分会基础学组委员，中国医师协会骨科分会基础学组委员，中国医师协会骨科分会骨质疏松学组委员，广东省康复学会骨与风湿、关节学会副主任委员，广东省医师协会骨科分会常委、基础学组组长，广东省关节外科学会青年委员会副主任委员，广东省骨质疏松学会常委，SICOT（中国）基础学会常委，《中华骨科杂志》通讯编委，《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《中华关节外科杂志》、《ASBMR中文版》等多个国内杂志的编委。
王树森，主任医师、教授、博士生导师，中山大学肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家，内科乳腺病区主任，中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员，中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会常务委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会青委会副主任委员，广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员，广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员，广东省医师协会乳腺专科工作委员会副主任委员，广东省抗癌协会化疗专业委员会副主任委员。
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