右心房内的神奇“孤岛”，守护着P波？丨深度解析
2018-12-27 李学斌 何金山 医学界心血管频道
患者是46岁中年女性，既往经历过2次二尖瓣修补术，术后出现了起源自右心房的房速，进行了射频消融术，本次因出现呼吸困难和乏力就诊，就诊心电图如图1。如果只看肢体导联的话，我们可能觉得这没什么特殊的，P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐，这不就是房颤吗？
病例挑战
患者是46岁中年女性，既往经历过2次二尖瓣修补术，术后出现了起源自右心房的房速，进行了射频消融术，本次因出现呼吸困难和乏力就诊，就诊心电图如图1。如果只看肢体导联的话，我们可能觉得这没什么特殊的，P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐，这不就是房颤吗？
图1：本例患者奇特的心电图表现，肢体导联看起来符合典型房颤的心电图表现，但V1导联却在房颤的背景下，记录到了清晰而规律的P波（红色星号）。
但是，如果我们把视线移到了V1导联，惊悚的事情便出现了，红色的星号标记的规律出现的波，显然不是QRS波或T波或U波，更不是干扰，那只能是P波了。What？说好的房颤，说好的P波消失，哪来的规律出现的P波？
■ 问题1：患者就诊时心电图提示心律是什么？
■ 问题2：V1导联规律而清楚的P波又是怎么回事？
■ 问题3：造成这种现象的可能原因是什么？
■ 问题4：如何进一步明确诊断？
病例解析
房颤和P波，这两个老死不相往来的 “冤家”竟凑在一块了？惊讶归惊讶，但我们的职责就是发掘奇特心电图背后的故事，这样的异常心电图，正中我们的下怀。
房颤终止后，P波还在？
咱们先从患者的病史入手，患者为中年女性，已经做了2次二尖瓣修补术，风湿性心脏病导致的二尖瓣病变可能性还是很大的，出现房颤不足为奇，而且患者现在的乏力、呼吸困难症状，和房颤也是吻合的。随后患者进行了电复律，终止了房颤，RR间期也变得规律了，但是异位的P波还在（图2）。
图2：电复律后房颤终止，RR间期变得整齐，但V1导联上仍可见到规律的P波，其他导联对应位置也能发现。
而且我们注意到，PP间期固定，RR间期固定，PR间期不固定，说明此时的P波和QRS波之间，并没有传导和被传导的关系！房颤的f波能够下传，异位的P波不能下传，这选择性的房室传导阻滞，又是怎么回事？
“孤独”的低电压区，预示着什么？
患者右房大折返性房速射频消融术后，维持窦律长达5年之久，因而这次出现房颤之后，她决定再次对房颤尝试射频消融，射频消融术中，我们对右心房和左心房进行了电压标测（图3），红色为低电压，代表瘢痕或纤维化，紫色为正常电压，代表正常的心肌。电压标测的结果显示，右房侧壁存在一个低电压区。但这和房颤时出现P波有什么关系呢？
图3：房颤消融手术时，在右房侧壁记录到一片孤立的低电压区。
我们回头去看图2，电复律后显露的清晰的P波，在V1导联正负双向，在II、III、aVF导联负向，和电压标测记录到的右房低电压区是吻合的。也就是异位的P波，很可能反映的是右房内这个独特低电压区的电活动。
房颤和P波的纠葛，真相如何大白？
如此我们可以做出下面的猜测：
右心房内的低电压区，和右心房的其他部位以及左心房，存在着电和解剖的隔离，其内存在着电活动，就是我们看到的异位的P波，但这个P波和右心房的电活动以及左心房的电活动没有任何关系，当然，也不能沿着房室结下传，和心室的电活动也没有任何的关系。
所以当房颤发生时，左心房和右心房的一部分在房颤，而这个右心房内的“孤岛”却没有受到房颤的影响，规律地发放着自己的电活动。从而出现了房颤时记录到清晰规律的P波的“奇异现象”！
但上述猜想是否准确，有没有证据呢，我们通过电生理检查的方法可以验证一下。在放置好冠状窦电极后，再在右房低电压区放置一根电极，而后起搏冠状窦。我们发现，只有冠状窦电极上的A波和起搏信号有关，右房低电压区也可以记录到心房的电活动，但和起搏信号没有任何的关系，也就是这个区域的电活动，和左心房是完全隔绝的！
因而，房颤发生时，左房在颤动，但这个区域犹如“世外桃源”，还是维持着原来的电活动，形成自己的P波，这也是房颤时却可以看到清晰的P波的最终谜底。
图4：冠状窦起搏时，可见冠状窦上的A波和起搏信号相关，右房低电压区内的A波和起搏信号无任何关系。PiRA代表右房低电压区内的电活动。
那么这个右心房内孤立的低电压区又从何而来呢？既往的两次二尖瓣置换术和一次射频消融手术可能要负主要责任。
电生理检查和射频消融介入治疗，为我们解开了很多心电图方面的难题，同时，复杂的手术操作本身可能也制造了一定的难题。我们只有把心电图放到临床实际中，结合病史，结合电生理检查，才能获得最终的真相，了解到心电图背后的故事，这也是心电解剖室一直坚持的宗旨。
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