问诊分析：放心系列-发现四年的磨玻璃结节，纠结于该不该开，换个角度豁然开朗！

前言：临床检查发现肺结节，大部分结友都会纠结于到底要不要手术，一是由于不能确定到底是否恶性；二是恶性的话怕随访耽误病情导致转移或扩散；三是就算知道近期风险不大，仍怕什么时候它会突然快速进展。主要是因为“癌”这个字太可怕了，它在很长时间里都是等同于“绝症”。但社会在发展、疾病谱在改变、医学在进展，可人的观念，不管医生还是患者有时却落后于时代，没有与时俱进。这主要的因素是在医学指南与共识的更新需要前瞻性的循证学依据，而当相应的临床试验或研究需要长达五年、十年或更多年的随访观察才能得出结论的时候，对指南共识的修正就会滞后，而期间仍按传统指南共识处理，许多时候就会变成“合规的过度诊疗与过度治疗”。当然连医生自己都模棱两可，更无法要求患者放下包袱，加上医院扩张与业务量的增长需要，许多医生主动或被动的追求手术量与业务量，又怕万一延误病情被追究责任，也就容易更积极的态度对待某些本来风险并不高的肺结节、乳腺结节、甲状腺结节以及胃肠息肉，从而给出不但模棱两可，更是倾向积极的处理态度，患者的焦虑与不安就产生了。患者不同医生处咨询问诊，结果意见还不一致，那就更纠结了。这种情况应该追求改变！

病史信息：

基本信息： 

男性， 57岁 。

疾病描述：

在2021年首次发现肺结节，随后每年随访复查。

希望获得的帮助：

肺结节从2021到今年2025年有没有什么变化，处于什么阶段，接下来该如果决策，该继续随访还是手术？

影像展示与分析：

先来看2025年10月的影像：

右上病灶出现，密度很淡，但轮廓较清，边上有血管走行，但血管没有改变方向，未受病灶影响。结节与血管间有间隙存在。

上图层面血管倒是贴结节近，但结节密度仍是非常淡且纯的，轮廓与瘤肺边界清楚，虽要考虑肿瘤范畴，但风险肯定不能算高。

靠前侧另有血管贴边，但贴上去的血管没有异常增粗，结节密度非常淡。

这是边缘点的地方，密度更淡，不过表面不光滑，有细毛刺征似的。

边缘极淡，看不太清楚，有微小血管似乎像血管弯征。

冠状位与矢状位也是很淡的磨玻璃影，没有实性成分，而且亚厘米大小。

再来与此前的对比一下看看：

可见此灶有几点：1、纯而淡的磨玻璃密度；2、随访持续存在；3、四年来无显著进展；4、影像特征上：整体轮廓与瘤肺边界清，有微小血管走向病灶，表面不光滑有细毛刺征。

当地有的医生意见：

有医生建议其手术，说是有进展。我不知道长达四年了的这样一个淡磨玻璃结节为何要手术，也看不出他认为的进展是指什么？有增大了吗？有点增大又如何！有出现实性成分了吗？显然没有！有牵拉胸膜或影响邻近结构了吗？我看不出！

当然切了东西是有的，病理也会是肺泡上皮增生或不典型增生，如果有的医院报的宽，甚至也可能报原位癌，但那又如何呢？纯而淡的磨玻璃结节，长达四年所谓进呢似是而非的，哪有什么风险！

我的回复：

我想我们这样来考虑问题：

1、结节是什么性质：我一直强调“随访持续存在的瘤肺边界清楚的磨玻璃结节基本上都是恶性（范畴）的”，为什么加上“范畴”两个字，是因为2021年开始病理分类中将不典型增生与原位癌剔除出肺癌的定义之外了。但临床上仍无法从影像上来区分，病理上指南也说连活检或快速病理都不能诊断，这样的话，在临床实践中仍需要将它们按恶性来考虑的。所以你的结节随访4年一直在，轮廓与边界清楚，磨玻璃密度，那是要考虑恶性的；

2、风险程度如何：风险的高低我一直强调“单次看密度，随访看对比”。你的结节不管2021年的，还是2025年最近的，都是纯磨玻璃密度，而且整体密度显得较低，所以总的风险是不大的，不过对比4年前，病灶今年的较当时是稍显明显的，似乎范围略有增大，密度稍显明显。而且今年的病灶边上有血管贴边，不过血管并没有明显进入或异常增粗，但大概后续是会与结节相互发生关系与作用的，所以随访是必须的；

3、手术与否的考虑：如果我们换个角度看问题，若此前都没有检查过，今年是第一次查CT，那么就是“检查发现纯磨玻璃密度，大小在亚厘米（目测7毫米上下）。而中华医学会肺癌诊疗指南2025年版有关肺癌筛查管理的意见中告诉我们：筛查发现的8毫米以下的磨玻璃结节只需年度复查。那么你的这个病灶显然就是可以年度复查的。其实专家共识中定论增大2毫米认定为进展，而有些意见进展则建议干预处理，这仍是不够严谨与必要的，因为若是发现时4毫米，增大了2毫米后达6毫米，纯磨玻璃密度的话仍是低危险的，并没有必要增大2毫米就认定进展并必得干预，参照上面的假设，若首次发现6毫米，不同样是年度随访吗？临床决策不能太死板，要灵活掌握，要以患者的利益为中心考虑问题。

所以总体我的意见是：右上结节纯磨密度，考虑不典型增生可能性大，不能除外原位癌，但近期风险低，倾向年度复查随访，若有进展并风险增加时再考虑干预处理。意见供参考！

感悟：

指南与共识意见的不一致与混乱，加上医院扩张与追求业务量导致医生有手术的冲动，再配合患者对“癌”的恐惧造就了目前肺结节领域一定程度的过度诊疗问题。前段时间我整理过不同指南与共识有关怎样的肺结节该手术的问题，发现相当的混乱：

看了这张表格，是不是觉得云里雾里？主要是推荐的大小或指征仍是很不一致的，比如说纯磨玻璃结节来说，《费舍尔指南》6毫米以上随访明确增大或出现实性成分就可以考虑手术，而《肺结节多学科微创诊疗专家共识》中却大于15毫米才推荐手术，这差别不是一般的大。在《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中则是若实性成分大于或等于5毫米的混合密度结节或实性结节大于或等于5毫米或纯磨大于等于8毫米经随访后增大、高度怀疑恶性也是可以考虑手术的。所以我自己总结了张表格，推荐怎样的该手术：

像今天分享的这个病例，我觉得最重要的就是可以：将今年的认定为第一次发现，你将如何？若按中华医学会的指南就是随访呀，而且年度就可以。有没有感觉一下子豁然开朗了？