【醉翁之艺】围手术期减轻感官功能障碍可降低老年髋部骨折患者术后谵妄发生率：一项前后对照研究

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术后谵妄（POD）是手术和麻醉的一种严重并发症，老年创伤患者的发生率较高。谵妄是指机体意识、注意力和定向力的突然弱化，它的病因仍不明确，是多种风险因素和诱发事件相互作用的结果。髋部骨折的老年患者具备多种易感因素（如认知和功能障碍、感官障碍、多种合并症、高龄、营养不良），且暴露于多种诱发事件（如髋部骨折、紧急创伤入院、使用导尿管）。据报道，术后谵妄在该类患者中的发生率高达 53.3%。谵妄的经济负担巨大，每年造成的损失约约 100万欧元/病房。由于人口老龄化以及髋部骨折病例逐年增加，这些支出预计未来还会进一步上升。因此，有效的预防措施是有必要的。众多研究和综述表明，多模式非药物预防方案是有效的。与多模式方案相比，研究单一预防措施的相关文献较少。

感官障碍是术后谵妄的重要风险因素，感官缺失在老年人中是很常见的。几乎所有老年患者都需要佩戴眼镜，1/5的患者依赖助听器。因此，延长患者自有的、适合患者的辅助设备的使用时间，尽量减少围术期感官辅助设备的移除，可能是一种经济有效的预防术后谵妄的方法。2025年8月发表于《BMC Geriatrics》的研究旨在探究减少围手术期感官障碍对预防术后谵妄的效果，并评估其在多模式预防中的价值。

方法

设计与参与者

本前瞻性队列研究在德国一家老年创伤中心进行，纳入了2020年7月至2021年11月期间因股骨近端骨折接受手术的所有70岁及以上患者。排除标准为：（1）入院时无感官辅助设备；（2）术前存在痴呆；（3）围手术期发生中风；（4）存在语言障碍；（5）术前出现谵妄。

通过纳入日期将患者分为对照组（CC）和干预组（IC）。干预组的患者在围术期配备了一个存储箱（SAD）（图1），这使得他们自己的感官辅助设备（假牙、眼镜和助听器）能够在手术室和术后护理期间进行卫生存储。该存储箱通过魔术贴固定在患者入院时的病床上，直至患者出院。因此，患者能够在麻醉诱导前保留自己的SAD，并在麻醉恢复室或重症监护病房中恢复意识后立即获得这些设备。而在对照组中，患者必须将他们的 SAD 留在病房，以防止在围手术期丢失或损坏。他们会在回到病房后获得自己的SAD。

图1 存储箱，用于围手术期存放感官辅助装置

基线及治疗特征评估

已从所有研究参与者处获得知情同意。术前记录基线数据，包括性别、年龄以及骨折类型（股骨颈、转子间型和转子下型）。麻醉记录ASA分级、术后恶心呕吐的风险因素以及代谢当量（MET）。对患者的术前评估包括是否需要助听器（单侧或双侧）、是否需要眼镜、是否需要假牙[部分或全部]），是否在入院时随身携带了助听器、眼镜或助听器，以及手术禁食时间。

认知障碍通过蒙特利尔认知评估表（MoCA）进行评估。POD通过3min诊断性访谈（3D-CAM）进行评估。入院和出院报告提供了帕克移动评分、老年人风险识别评分，并使用查尔森共病指数评估合并症。从入院的血液样本中测定血红蛋白、肌酐和C反应蛋白的浓度。其他变量包括麻醉方式（全身麻醉vs.椎管内麻醉）、手术方式（骨置换术、骨内固定术）、术后监护地点（麻醉恢复室 vs. 重症监护室）、术后监护时间（麻醉恢复室 vs. 重症监护室）、手术时间、手术时长以及住院时间。

围手术期感官障碍使用无感官辅助装置（SAD）的清醒时间来表示。在对照组中，感官辅助装置移除开始时间=转移至手术室时间；感官辅助装置移除结束时间=转移至普通病房时间。在干预组中，感官辅助装置移除开始时间=预充氧开始时间；感官辅助装置移除结束时间=麻醉结束时间。

结果测量

所有患者术后立即评估POD，并在术后3天内每天进行2次评估。使用“恢复质量-9”评分（QoR-9）来评估患者主观恢复情况和满意度。30天后，通过电话或门诊进行随访。此外，我们还评估了随访期间的死亡率。

统计分析 

统计分析使用SPSS 软件进行计算。变量的正态分布情况通过Shapiro–Wilk检验以及直方图的直观观察来测试。连续数据以中位数加四分位距或均值±标准差的形式呈现，具体取决于分布特征。分类变量以百分比和数量的形式呈现。采用Mann–Whitney-U检验处理非参数数据，采用t检验处理正态分布的连续数据，采用卡方检验或Fisher精确检验处理分类变量。进行了Spearman等级相关分析以分析变量之间的相关性。如果某个值缺失，则将该患者排除在相应的分析之外。p值<0.05 被认为具有统计学意义，p值<0.001被视为高度显著。

结果

共有325名年龄>70岁的患者因股骨近端骨折接受了手术。其中248名患者符合入选条件（77名因未签署知情同意书而无法进行评估），而在这248例中，有 164 例不符合排除标准（痴呆症88例、社交焦虑障碍49例、中风13例、语言障碍7例、术前谵妄7例）。因此，最终纳入了84名患者。40名患者接受了常规治疗，42名患者进行了干预。有2例患者意外接受了常规治疗，因此被排除在干预组之外。（图 2）。

图2 患者入组流程图

基线特征与治疗特征

两个研究组的基线特征相似（表1）。2/3的患者为女性（CC 65.0%，IC 61.9%），平均年龄约为83岁（CC 83.80岁±6.25岁，IC 82.64岁±7.12岁），每2个病例中就有一个出现股骨颈骨折（CC 52.5%，IC 54.8%）。在中位数水平上，两组患者入院时均有轻度认知障碍（MoCA 中位数：CC=18，IC=18），且都需要类似的辅助治疗。几乎每个患者都需要眼镜（CC 87.5%，IC 90.5%），2/3需要假牙（CC 70.0%，IC 64.3%），1/5需要助听器（CC 20.0%，IC 28.5%）。两个研究组在入院时的辅助治疗需求情况相似（所有辅助治疗：CC 70.0%，IC 71.4%）。CC 的身体耐受性明显较差（MET中位数：CC 2，IC 4）。IC的术前禁食时间更长（CC 23h 29min，IC 27h 24min）。CC的活动能力较差（帕克移动能力评分），但其老年风险因素并不比IC多。肌酐、C反应蛋白和入院血液样本的浓度没有差异。

表1 对照组和干预组的基线特征

各组在麻醉或手术操作方面没有显著差异（表2）。内固定手术和全身麻醉的比例相当。从入院到手术的时间（CC：21h26min，IC：22h55min）、切口缝合时间均无差异。术后住院时间（PACU与ICU 相比：CC 45.0% vs 55.0%，IC 64.3% vs 35.7%）、以及在ICU或PACU进行监护的时间在各组之间没有差异。干预组患者的感官障碍时间显著缩短（中位时间：CC 12 h14min，IC 12min，p<0.001），这表明干预措施得到了成功实施（图3）。

表2 对照组和干预组的治疗特征

图3 围术期感官障碍时间

总围术期谵妄（POD）的发生率在IC组显著低于CC组（CC组：65.0%，IC组：40.5%，p = 0.026），尤其是在后续随访中（随访V组：CC组：48.6%，IC组：10.8%，p < 0.001）。直方图显示，在任何时间点，IC组的POD发生率均有所降低（图4）。术后30天的功能恢复不受干预措施的影响（巴塞尔指数中位数：p = 0.944），30天死亡率（p = 0.486）和住院时间（p = 0.126）也未受干预影响（表3）。在整个住院期间，IC组患者的主观恢复质量及患者满意度均高于CC组（QoR-9平均值：CC 组 12.75，IC 组 15.62，p < 0.001）（图5）。在 30天随访时，这种差异得以消除（QoR-9：p = 0.135）。此外，感官障碍时间与术后监护持续时间之间存在关联（相关系数为0.518，p < 0.001，样本量为 62）（图6）。感官障碍的持续时间越长，患者在麻醉恢复室或重症监护室接受术后治疗和观察的时间就越长。

图4 术后谵妄发生率在整个观察期间和随访时通过3min诊断访谈（3D-CAM）进行评估。术后谵妄发生率在观察期间（p=0.026）、随访V期（p<0.001）和随访VI期（p=0.041）差异有统计学意义。

表3 对照组和干预组的结局特征

图5 术后患者主观恢复通过每次随访的恢复质量9（中位数；误差条表示四分位数范围）和住院观察期的平均值（平均值II - VII）进行评估。在整个观察期和每次住院随访中，患者主观恢复差异显著（p<0.001）。

图6 感官障碍-术后监测时间。感官障碍持续时间与术后监护时间显著相关（rs=0.518, p<0.001, n=62）。

结论

减少感官障碍可能会降低术后谵妄的发生率、促进术后恢复。将围术期感官障碍降至最低程度，应被视为预防和减少术后谵妄的一个有效且关键的干预措施。

醉翁之艺点评

术后谵妄是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者术后常见并发症。在＞65岁手术患者中其总体发生率为12.0%，而心脏外科手术中发生率甚至可以达到13.7%-54.9%。。一般认为围术期谵妄与多种因素相关如：患者年龄，衰弱，手术创伤，麻醉药物以及术后疼痛，感染等因素有关，如何识别和减少老年患者围术期谵妄的发生是老年患者围术期麻醉管理的重要内容。

感官障碍在老年人中极为常见，是导致跌倒事件发生的一个危险因素。研究报道，有54.6%-90.2%的老年患者存在听力损失，16.5%-29.9%的人有中度至重度视力障碍。这项前瞻性队列研究表明：（1）在常规手术中，患者与感官辅助设备的分离时间异常长；（2）通过较小的努力就能非常有效地缩短感官障碍的时间；（3）患者因此受益，术后谵妄的发生率降低，早期恢复质量更好，术后监护时间也更短。提供假牙能够通过改善声音清晰度来提高患者的交流和互动能力。由于听觉和视觉的增强，患者在环境中的定向能力也得到了提高。由于术后疼痛和焦虑的缓解需要沟通，SAD 能避免沟通中的误解，这有助于评估患者的病情。因此，尽早为手术患者提供其感官辅助设备可能是多模式预防方案的关键部分，即使资源有限也应予以实施。但该研究存在一些局限性。患者纳入是在新冠疫情期间进行的，可能导致并发症的发生率更高。从研究结果来看，术后谵妄的发生率高于平均水平。且研究采用了前后对照的设计，IC组和CC组分别经历了疫情的不同阶段，这可能导致系统性偏差。此外，在基线特征中，CC组患者的体能较弱（MET<4）。研究表明，术前虚弱与术后谵妄之间存在已确立的关联，这一差异可能会使CC组术后谵妄的发生率较高。且本研究为单中心、样本量较少，有待更大规模的多中心、随机对照试验进一步验证。值得注意的是，这项研究创新性高，抓住了我们在围术期容易忽视的角度，即老年患者卸去眼镜、助听器、假牙等带来的感官障碍，提示通过携带感官辅助设备可能减低老年患者POD的发生率，这一方法简单、易行，且无不良反应的发生。这篇文章不仅给我们的临床工作提供了帮助，也带来了一些临床研究的思考和启发。

参考文献

Busse J W, Ranker A, Gogol M, et al. Reduced perioperative sensory impairment could lower postoperative delirium incidence: a before-and-after study in older patients with hip fracture[J]. BMC geriatrics, 2025,25(1):673.DOI:10.1186/s12877-025-06318-5.