胎儿脐动脉舒张期脐血流缺失1例

2020-07-13 姚琳 周瑾 何田田 中国实用妇科与产科杂志

随着社会经济水平及围产医学的不断发展,围产儿的预后越来越受到重视,利用及时、高效的宫内监测手段,及时发现、及时干预,以便选择最佳的分娩时机和分娩方式改善妊娠结局。胎动计数、胎心电子监护是目前比较常用的

随着社会经济水平及围产医学的不断发展,围产儿的预后越来越受到重视,利用及时、高效的宫内监测手段,及时发现、及时干预,以便选择最佳的分娩时机和分娩方式改善妊娠结局。胎动计数、胎心电子监护是目前比较常用的监护方式,但对于反映胎儿的宫内情况存在一定的局限性。彩色多普勒超声的发展,已能够监测宫内胎儿脐血流,从血流动力学的角度分析评判胎儿的宫内情况,以改善围产儿预后。脐动脉舒张末期血流缺失(absent end diastolic velocity,AEDV)是胎儿-胎盘循环障碍的表现,与围产儿预后有密切关系。本文通过报道临床工作中遇到的特殊病例及其胎儿预后,旨在提高对胎儿脐动脉血流异常病例的了解和认识。

1 病历摘要

患者23岁,因“停经25+4周,发现胎儿脐动脉舒张期血流消失10余天”入院。患者平素月经规则,7d/35d,末次月经:2018-3-16,预产期:2018-12-20。停经1个月余自测尿妊娠试验(+),孕期有轻微恶心、呕吐等早孕反应。否认早孕期阴道流血史,否认猫狗及毒物接触史。孕4个月余自觉胎动至今。于外院规律产检,自述产检期间生化检查未见明显异常(未见化验单),早孕期彩超及颈项透明层厚度(NT)彩超未见明显异常,提示胎儿大小与停经周数相符。2018-08-29外院胎儿三维彩超提示:(1)宫内中期妊娠,单活胎,胎儿大小较孕周小。(2)羊水未见明显异常。(3)胎盘成熟度0级。(4)胎儿脐动脉血流频谱S/D值增高,胎儿部分脐动脉舒张期血流缺失,部分脐动脉舒张期血流信号倒置。2018-08-29外院胎儿心脏彩超提示:胎儿心脏未见复杂畸形。2018-08-31外院彩超再次提示胎儿脐动脉舒张期血流缺失。于外院予吸氧、营养补液等治疗(具体不详),后自行出院。2018-09-10我院胎儿彩超诊断意见:宫内妊娠,臀位,单活胎;胎儿大小相当于妊娠约23周余(双顶径57mm,股骨长40mm,头围220mm,腹围191mm);胎盘成熟度0度,小而厚,厚33mm,胎盘实质回声不均匀;羊水量正常,羊水深度49mm;脐动脉舒张期脐血流缺失,脐静脉频谱低速平直,未见异常搏动;左侧子宫动脉最大血流速度:111cm/s,PI 2.00,RI0.80,S/D 4.89,可见舒张期早期切迹;右侧子宫动脉最大血流速度:109cm/s,PI 0.96,RI0.58,S/D 2.40,未见舒张期早期切迹;胎儿大脑中动脉最大血流速度:44cm/s,可见舒张期血流,PI 1.34,RI 0.71,S/D 3.41;静脉导管血流显示,a波形态基本正常。患者现孕25+4周,发现脐动脉舒张期血流缺失,自觉无腹痛、无异常阴道流血流液,自觉胎动正常,于我科门诊就诊,门诊予收住入院。入院诊断:高危妊娠[G1P0,孕25+4周左骶前(LSA)单活胎];胎儿脐血流异常(脐动脉舒张期血流缺失)。入院查体:体温36.6°C,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压123/81mmHg(1mmHg=0.1333κPa)。宫底脐上3指,胎心142次/min,臀先露,未入盆。既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,否认心脏病、高血压病、糖尿病等病史,否认食物及药物过敏史,否认手术、外伤史,否认输血史。家族史无异常。

入院后予完善相关检查,血常规、尿常规、凝血4项、生化全套、D-二聚体、可溶性抗原(ENA)谱14项、抗核抗体测定、抗心磷脂抗体3项、抗磷脂抗体综合征3项、优生4项、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、甲功3项、C-反应蛋白测定等检查未见明显异常;予低流量吸氧每日2次、听胎心音每日3次,自数1h胎动每日3次;予依诺肝素钠注射液(克赛)0.4mL皮下注射每日1次、复方氨基酸注射液200mL静脉滴注每日1次、维生素C注射液2g加入250mL葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注每日1次。2018-09-14至2018-09-21期间多次复查胎儿脐血流彩超,均提示:脐动脉舒张期血流缺失,甚至可见反向血流。见表1。2018-09-17予地塞米松磷酸钠注射液1支(5mg)肌注每日2次,共2d。2018-09-18 复查血常规、尿常规、生化8项、凝血4项、肝功能等生化检查,其中白细胞总数为16.0×109/L,其余未见明显异常。2018-09-22我院胎儿脐血流彩超示:脐动脉舒张期脐血流缺失,部分时相舒张期可见反向血流。2018-09-25我院胎儿彩超诊断意见:宫内妊娠,臀位,单活胎;胎儿头围、双顶径、腹围大小相当于妊娠约26周,股骨长相当于妊娠约23周余(双顶径63mm,股骨长43mm,头围240mm,腹围235mm);胎盘成熟度0度,厚28mm;羊水量正常,羊水深度46mm;胎儿生物物理相评分(BPS)6分[羊水量(AFV)2分,胎儿呼吸运动(FBM)0分,胎儿肌张力(FT)2分,胎动(FM)2分],胎儿大脑中动脉最大血流速度:44.46cm/s,可见舒张期血流,PI 1.70,RI 0.80,S/D 5.00;胎儿脐动脉舒张期血流缺失,脐静脉频谱低速平直,未见异常搏动。2018-09-26我院胎儿脐血流彩超示:脐动脉舒张期脐血流缺失,部分时相舒张期可见反向血流。2018-09-28我院胎儿脐血流彩超示:脐动脉舒张期脐血流缺失,部分时相舒张期可见反向血流。2018-09-28患者及家属表示了解病情及相关风险,要求出院。出院诊断:高危妊娠监督(G1P0,孕28+1周LSA单活胎);胎儿脐血流异常(脐动脉舒张期血流缺失、反向);胎儿生长受限。见表2。

出院后于我科门诊定期产检复查。2018-10-08我院胎儿彩超诊断意见:宫内妊娠,臀位,单活胎;胎儿头围、双顶径、腹围大小相当于妊娠约27周,股骨长相当于妊娠约25周(双顶径68mm,股骨长52mm,头围255mm,腹围235mm);胎盘成熟度0度,厚29mm;羊水量正常,羊水深度42mm;BPS评分7分(AFV 2分,FBM1分,FT 2分,FM 2分);胎儿双侧肾盂分离,前后径3.5mm(左侧),3.8mm(右侧);胎儿大脑中动脉最大血流速度40.3cm/s,可见舒张期血流,PI 1.66,RI 0.80,S/D 4.98;胎儿脐动脉舒张期血流缺失,部分时相舒张期可见反向血流;脐静脉频谱低速平直,未见异常搏动。见表2。2018-10-10回报9月13日介入性产前检查结果提示:胎儿染色体核型及基因芯片检查未见明显异常。

2018-10-12 10:58am患者因“停经30+1周,下腹阵痛9h”急诊入院,入院诊断:高危妊娠监督(G1P0,孕30+1周LSA单活胎);胎儿脐血流异常(脐动脉舒张期血流缺失、反向);胎儿生长受限;足先露。入院查体:体温36.7°C,脉搏85次/min,呼吸20次/min,血压136/68mmHg。宫高26cm,腹围90cm,可及宫缩,间歇4~5min,持续25~30s,宫缩可,胎心142次/min,足先露,已入盆。宫颈内口探查示:宫颈管展平,宫口开大约6cm,胎先露S=+1。于“气管插管全身麻醉”下行急诊子宫下段剖宫产术,术中见羊水清亮,以LSA位顺利助娩出一未足月男婴,体重960g,身长34cm,外观未见明显畸形。Apgar评分1min 6分(呼吸、肌张力、喉反射、肤色各扣1分),5min 10分,10min 10分。新生儿以“早产儿、超低出生体重儿、新生儿轻度窒息”转新生儿科。2018-10-12我院胎儿动脉血气分析:血液pH 7.290,二氧化碳分压39.5mmHg,氧分压69.6mmHg,血糖1.0mmol/L,乳酸5.2mmol/L,HCO3-18.8 mmol/L,剩余碱-7.6mmol/L,血红蛋白168g/L。羊水泡沫试验(++)。胎盘病理检查示:(胎盘)送检胎盘部分绒毛纤维素样变性,绒毛内血管发育尚可,合体滋养细胞结节状增生不明显;绒毛膜板下蜕膜内可见少量炎细胞散在浸润。(脐带)见2条动脉、1条静脉,未见明显异常。于新生儿科行抗感染、促肺成熟、营养神经、改善凝血功能、因早产儿视网膜病变行右眼玻璃体腔注药术(雷珠单抗注射液)等治疗,2018-12-27新生儿病情好转,已按需吃奶,生命体征平稳,予出院。出院至2019年1月20日该儿规律于我院儿科及眼科复诊,生长发育稍落后于同龄儿;四肢肌张力正常,但协调性稍差;视力恢复情况可与同龄儿无差异。

2 讨论

脐带是连接胎盘与胎儿的唯一纽带,胎儿通过脐循环获取营养及进行氧交换,其血流变化直接反映胎儿-胎盘循环的血流变化。

正常妊娠时,妊娠8周脐血流显示无舒张期信号,妊娠12周脐动脉开始出现舒张期的血流信号,随着孕周的增加,胎盘血管床不断增加,绒毛血管腔逐渐增大,绒毛血管及绒毛间隙内组织变薄,血流阻力下降,胎盘灌注量增加,脐动脉血流S/D值和PI值随孕周增加逐渐下降,均利于胎儿生长发育。凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变,均会导致血管内皮损伤,全身小动脉痉挛,造成胎盘绒毛小动脉痉挛、梗塞、血管腔狭窄,胎盘绒毛面积和绒毛毛细血管面积明显减少,胎盘功能下降,UA阻力升高,使胎儿-胎盘循环阻力增加导致胎儿缺氧、缺血[1]。故脐动脉检测可直接准确地估测胎盘功能,预示胎儿健康情况。脐动脉典型的多普勒波形呈锯齿状正向血流[2]。当出现异常脐动脉血流速度,脐动脉S/D值增高,且进一步恶化为脐动脉舒张末期血流缺失甚至反流,则提示不仅有子宫-胎盘循环的减少,还存在胎儿-胎盘的循环障碍,提示胎儿存在严重缺氧可能,是产科监护的重要指标。

该病例在早孕期检查中,胎儿大小与停经周数相符,且超声提示血流无异常。自中孕期开始出现不明原因的脐动脉血流异常,包括脐动脉舒张期血流缺失甚至倒置。脐动脉舒张末期血流缺失是胎儿-胎盘循环障碍的表现,在妊娠中发生率为 0.7%~1%,在高危妊娠中发生率为4%~7%[3],其提示胎盘血管床坏死超过50%[4],与围产儿预后有密切关系。脐动脉循环中倒置的舒张末期血流代表胎盘处于适应的晚期阶段,并与胎盘70%的三级绒毛小动脉闭塞相关[5-7]。脐动脉舒张末期血流的缺失或倒置通常与严重的胎儿生长受限(FGR)和羊水过少相关[8-9]。在完善胎儿心脏彩超及介入性产前检查排除胎儿畸形及染色体异常的可能性之后,予营养补液、防止胎盘动脉堵塞等处理,密切监测胎儿发育情况及血流情况。脐带是胎儿获取营养及氧交换的场所,该病例在出现脐血流异常后,也在中孕期之后出现了胎儿生长受限的情况。胎儿生长受限是指无法达到其应有生长潜力的小于胎龄儿(small for gestation age,SGA)[7]。SGA是指出生体重低于同胎龄体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿[7]。

当发现胎儿脐动脉舒张期血流缺失甚至反流时,应提高警惕,密切监测,尽早发现胎儿宫内异常情况,尽早给予相应处理,改善母儿结局。在该孕妇发现胎儿脐血流异常之后,多次复查胎儿彩超密切监测胎儿宫内情况,未发现胎儿期血流有进一步恶化的趋势。后孕妇于孕30+1周出现下腹阵痛,紧急剖宫产顺利分娩一男婴。目前新生儿随访发育情况佳。

脐动脉频谱异常且孕周较小时,多采用对症支持治疗。如低分子肝素(low molecularweight heparin,LMWH)可以改善血栓形成倾向引起的胎盘缺血,从而改善胎儿的氧供情况[10]。低分子肝素不会通过胎盘,有很好的有效性和对胎儿的安全性[11],在临床上的运用也越来越广泛。但对于无血栓形成倾向的高危孕妇预防FGR,目前尚无明确的循证医学证据[10]。

在临床上应密切监测胎儿情况,除外胎儿畸形的情况下,结合孕周、母体合并症、医院新生儿救治水平和患者及家属意愿,综合判断AEDV的母儿情况,以确定终止妊娠时机。脐动脉频谱可用以指导分娩时机。当脐动脉频谱及其他产前监测结果良好,FGR可于孕38~39周终止妊娠;对于FGR合并脐动脉舒张末期血流消失的孕妇,若其他产前监测仍较好,可以考虑于妊娠34周前后终止妊娠;对于FGR合并脐动脉舒张末期血流倒置的孕妇,在给予糖皮质激素治疗后,可考虑于妊娠32周前后终止妊娠[12]。

参考文献 略。

原始出处:

姚 琳,周 瑾,何田田,胎儿脐动脉舒张期脐血流缺失1例报告并文献复习[J],中国实用妇科与产科杂志,2020,36(5).

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