经皮去肾神经术治疗高血压临床路径中国专家共识

共识背景

《经皮去肾神经术治疗高血压临床路径中国专家共识（2025版）》于9月发表在《中国介入心脏病学杂志》。通讯作者包括周玉杰、孙宁玲、王伟民、葛均波等国内心血管及高血压领域的权威专家。

从临床实践来看，RDN技术在国内的推广确实到了关键节点。我自己也观察到，自从国家药监局批准了数个RDN器械用于难治性高血压治疗后，不少三甲医院的导管室开始尝试开展这项技术。但问题也随之而来——不同器械设计各异，操作术式有差异，缺乏统一规范。这份共识的发布可以说是恰逢其时，为临床医生提供了一个清晰的操作"路线图"。

共识亮点与创新之处

这份共识最大的特点是"临床路径"四个字，不同于以往偏重循证证据的指南，它更侧重实操层面的规范化。具体来说有几个突出亮点：

对适应证的细化更符合国情。共识明确了三类适用人群：难治性高血压（用≥3种药物包括利尿剂仍控制不佳）、药物控制不佳的高血压（2种药物后OBP≥150/90 mmHg）、以及药物不耐受患者。这个分层比欧美指南更细致，也更贴合中国患者的实际情况。在门诊中经常遇到一些老年患者因为副作用不愿意吃药，或者年轻患者不想终身服药，RDN给了他们另一个选择。

强调血压测量的标准化。共识特别提出要综合诊室血压、动态血压和家庭血压进行评估，并推荐使用自动诊室血压测量（AOBP）来减少白大衣效应。这一点在实际工作中太重要了。我见过不少患者在门诊量血压180/110 mmHg，但回家自己测就140/90 mmHg左右，如果仅凭诊室血压就贸然进行介入治疗，显然不合适。

继发性高血压筛查流程的可操作性强。文中提供了详细的流程图，涵盖肾实质性、肾血管性、内分泌性等各类继发性高血压的筛查步骤。这对年轻医生特别有帮助。要知道，继发性高血压在难治性高血压中比例可达20-35%，术前不排查清楚，术后效果肯定大打折扣。

围术期管理的细节到位。比如镇痛镇静方案，共识根据患者ASA分级给出了清醒镇静和深度镇静两种选择，还特别提醒术前30-60分钟可用非甾体类抗炎药减轻术后炎性疼痛。这些细节在既往文献中很少提及，但对保证手术顺利进行非常关键。RDN消融时患者会有明显内脏痛，如果镇痛不充分，患者体动会增加操作风险。

共识主要内容概览

患者筛选评估体系

共识用了相当大的篇幅阐述术前评估，体现了"严进严出"的理念。除了常规的血压测量和肾功能检查，特别强调肾动脉影像学评估应该包括6个方面：肾动脉主支及副肾动脉的管腔、形态、与腹主动脉夹角、下腹主动脉及髂股动脉、锁骨下动脉及主动脉弓、以及肾脏肾上腺等邻近器官。全主动脉CTA是首选检查方式。

医患共同决策这一部分也写得很实在。共识坦言约30%患者对RDN治疗反应不佳，目前缺乏有效预测方法，长期硬终点获益尚需更多数据。这种"把话说在前头"的态度值得肯定，毕竟RDN不便宜，如果患者期望值过高，术后容易产生纠纷。从医保角度讲，目前RDN尚未纳入多数地区的医保支付范围，患者需要自费，这也是开展这项技术需要充分沟通的原因。

规范化操作流程

手术操作部分，共识将现有RDN导管分为三类：导丝介导消融、非导丝介导消融、标测消融。每种术式都有详细的操作要点。值得一提的是"应消尽消"策略——直径3-8 mm的肾动脉主干、分支及副肾动脉都应考虑消融，覆盖血管四个象限。这比早期只消融主干的做法更彻底。

围术期抗血小板策略借鉴了临床研究方案：术前1天启动阿司匹林或氯吡格雷单药，维持4周；术中维持ACT在250-300秒。这个方案相对保守，但安全性好。毕竟肾动脉穿孔、血栓等并发症虽然发生率低于1%，但一旦出现处理起来很棘手。

术后随访管理

随访部分强调了三个时间窗：术后1周排除对比剂肾病，3-6个月复查肾动脉影像评估是否有狭窄、夹层等并发症，长期随访关注血压控制和主要心血管事件。这个随访节奏是合理的。

共识还提到了一个现实问题：虽然有研究显示30-40%患者术后能减少降压药用量，但大部分患者仍需继续服药维持达标。这提醒我们，RDN是"辅助"治疗手段，不能替代药物，术后药物管理仍要遵循高血压指南个体化原则。

几点思考

对比欧美指南，这份中国共识有几个特色：一是适应证扩展到了药物控制不佳（OBP≥150/90 mmHg使用2种药物）的患者，而不仅限于难治性高血压；二是更强调继发性高血压的筛查，提供了详细的中国化流程；三是对不同RDN器械的操作细节都有涉及，实用性更强。

从学科发展看，RDN技术给高血压治疗带来了新思路。但说实话，目前最大的障碍可能不是技术本身，而是如何建立合理的准入机制和费用分担机制。一个RDN手术动辄数万元，如果医保不覆盖，能够负担得起的患者群体相当有限。另外，这项技术需要心内科、介入科、高血压科、肾内科、麻醉科等多方配合，对医院的综合实力有较高要求。

总的来说，这份共识为RDN技术的规范开展提供了清晰的临床路径，既有循证医学支撑，又接地气。对于有条件开展这项技术的医疗机构来说，是一份很好的操作指南；对于暂时还没有涉足的单位，也提供了完整的筹备思路。期待随着技术的成熟和更多临床数据的积累，RDN能真正惠及更多高血压患者。