22岁突发心悸休克，要不要装ICD？
2019-03-04 何金山 李学斌 医学心血管频道
患者为22岁年轻女性，既往体健，3天前晨起锻炼时，突发心悸，于校医院完善心电图，提示为宽QRS波心动过速，立即转至我院，完善心电图提示为宽QRS波心动过速，心率177次/分（图1）。
病例挑战
患者为22岁年轻女性，既往体健，3天前晨起锻炼时，突发心悸，于校医院完善心电图，提示为宽QRS波心动过速，立即转至我院，完善心电图提示为宽QRS波心动过速，心率177次/分（图1）。
图1：患者转至我院时心电图记录的宽QRS波心动过速。
当时测血压110/70 mmHg，血氧饱和度（SPO2） 100%，患者无胸痛、黑曚、意识丧失等症状。予维拉帕米5 mg静推，15分钟后转为窦律（图2）。患者心悸明显缓解。
图2：静推维拉帕米5 mg后心动过速终止，恢复窦律。
■ 问题1：室上速伴有差异性传导，或本身具有束支传导阻滞时，可表现为宽QRS波心动过速；室速也常常为宽QRS波心动过速，该患者是室速还是室上速？
■ 问题2：该患者体表心电图有哪些地方支持其为室速或室上速？
■ 问题3：应用维拉帕米后心动过速终止，提示其机制是什么？
■ 问题4：进一步需完善哪些检查，目的为何？
■ 问题5：如何进一步治疗，射频消融？ICD？
病例解析
这个病例相对简单，既往无基础心脏疾病的年轻女孩突然发作宽QRS波心动过速，血流动力学稳定，维拉帕米能够终止。
本身年轻女孩和宽QRS波心动过速是两个挺不搭调的词语，年轻女孩意味着健康，这健康当然也包括心脏，而宽QRS波心动过速常为室速，室速多提示伴有器质性心脏病，所以无论从情感上还是道理上，我们都不愿意把这两个概念结合起来。
可事不如人愿，他们碰到了一起。幸运的是，宽QRS波心动过速还存在室上速的可能，室上速终归要比室速好一些，那么，她的心动过速到底是室上速还是室速呢？
室上速 or 室速，两个指标搞定
我们来看图1的心电图，表现为宽QRS波，类右束支传导阻滞，伴有电轴左偏。
有两个很重要的特点，指示了其为室上速还是室速：
红色方框内标记的这一跳（见图3），为宽QRS波心动过速中间出现的窄QRS波，它还有一个更为专业的名字，叫做室上性夺获。室上性夺获的存在，几乎完全确认了该宽QRS波心动过速为室速；
其次看长II导联，黑色箭头标识的T波发生了变形（见图3），考虑其内融合了P波，室率明显快于房率，存在房室分离，也高度提示宽QRS波心动过速为室速。
图3：室上性夺获
当然我们可以从I导联QRS波宽度、aVR导联为R波、有无R/S移行等角度提供新的证据，但室上性夺获和房室分离这两大极其特异的标准同时存在，可以肯定宽QRS波心动过速为室速。
“死活”分辨不出来？这个办法太及时
而有时，没有这么幸运，我们看不到这两个强力的指标，又该如何呢？这里给大家介绍一个方法：
1
有窦律的心电图
如窦律的心电图没有完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞（图2），而心动过速时表现为右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞（图1），几乎可以肯定为室速。
这是因为室上性激动下传心室的过程中，经过房室结、希氏束，而后便进入右束支、左束支和浦肯野纤维系统，最终激动整个心室。
如窦律时并不存在右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞，只是在心动过速时出现，可以是室上性激动经过房室结和希氏束后，恰好同时遇到了右束支和左前分支的不应期；也可以是起源自左后分支的室速，右束支和左前分支被动阻滞，两者比起来，室上速伴差异性传导需要满足的条件更多，要求更为苛刻，概率自然更低。而起源自左后分支的室速，显然可能性更大。
2
没有窦律的心电图
《循环杂志（Circulation）》心律失常和电生理子刊上发表了一项研究，针对这个问题给出了一个解决方案。
研究纳入了183例经心内电生理检查确诊的左后分支室速患者，收集了其室速发作的心电图，纳入了61例窦律伴完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞的患者（用其代表室上速伴右束支和左前分支差异性传导人群），收集其心电图作为对照。对两组患者的心电图进行一番对比，总结出了两组患者心电图不同的特点（图4）。
两组患者主要的心电图差异体现在4个方面，V1导联QRS波形态、QRS波宽度、V6导联R/S比值和aVR导联的主波方向。
室上速伴差传者表现为：
（1）V1导联表现为典型的右束支传导阻滞形态；
（2）QRS波宽度>140 ms；
（3）V6导联R/S>1；
（4）aVR导联主波负向。
左后分支室速者的心电图表现为：
（1）V1导联为不典型右束支传导阻滞形态；
（2）QRS波宽度<140 ms；
（3）V6导联R/S≤1；
（4）aVR导联主波正向。
其中对于V1导联的QRS波形态，只有rsR’波者，即起始位r波，终末为R波者，才是典型的右束支传导阻滞，其余表现为QR型，或起始R波振幅更大，甚至为单项R波，均归类为不典型右束支传导阻滞形态。
回到病例，真相水落石出
1
室速还是室上速，证据呢？
对比本例患者，除V1导联表现为不典型右束支传导阻滞形态不满足外，其余特点均满足室速的标准，还是支持其为左后分支起源的室速。
图4：Circulation发表的鉴别右束支伴有左前分支传导阻滞时为室速还是室上速的方法。
右束支伴左前分支传导阻滞，提示室速起源自左后分支，而患者既往无基础病史，入院后的心脏超声未发现心脏结构和功能的异常，提示为左室特发性室速。
2
5 mg维拉帕米终止室速，机制呢？
患者的室速应用维拉帕米后终止，维拉帕米为钙离子拮抗剂，具有抑制触发活动的效果，左室特发性室速又被称为维拉帕米敏感性室速，因而有人据此推测，左室特发性室速的机制应为触发活动。
但近来随着标测技术的进步，越来越多的病例发现，左室特发性室速多为左后分支区域的微折返，而非触发活动，折返环的不同，出口距离希氏束的远近，决定了其心动过速发作的形态可出现一定程度的变化（图5）。
图5：左室特发性室速更多被证明为左后分支区域的折返，折返环的不同，出口的不同，导致了心动过速形态的变化。
3
进一步检查，有哪些？
针对该患者，进一步的检查主要为两个方面，基本的化验检查，如血常规、生化、凝血功能等，主要为手术进行准备；另外一方面，集中在心脏结构的评价上。
特发性应该是一个很慎重的概念，虽然我们拥有很高的把握，但一定要严谨除外心脏结构的异常，心脏超声是必需的，有条件的患者，也可以进行心脏MRI的检查。考虑患者如此年轻，也没有胸痛的症状，冠脉造影没有必要。
4
ICD还是射频消融，怎么选？
患者持续1小时余的室速，肯定可以称为持续性室速，持续性室速，是植入ICD还是射频，这是个问题？
两者的区别在于：
老年人器质性心脏病伴有的持续性室速，射频消融成功率低，难以保证术后室速不再发作，而且室速一旦发作，基础心功能差，很容易影响到血流动力学，因而只能植入ICD，期待其在关键时候救命。
而这年轻女孩的室速为左室特发性室速，心脏没有器质性病变，射频消融成功率高，消融后室速几乎不再发作，即使发作，也不会导致血流动力学不稳定，还有救治的机会。
该患者应用左室多极标测电极进行三维标测，而后在左后分支区域标测到最早P电位的区域进行消融，心动过速终止（图6，随访至今，未再发。）
图6：患者心动过速经最后分支区域的射频消融而终止。
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